Cobertura Parcial Temporária ou carência: qual é a diferença?

Carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT) não são a mesma coisa.

A carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após entrar no plano, para utilizar determinadas coberturas.

Já a Cobertura Parcial Temporária está relacionada especificamente a uma doença ou lesão preexistente que o beneficiário sabia possuir no momento da contratação.

Durante a CPT, por até 24 meses, podem ficar temporariamente sem cobertura apenas:

• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);

• leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;

• procedimentos cirúrgicos;

quando estiverem exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

A diferença principal é esta:

Carência é o período que começa a contar após a contratação ou ingresso no plano e durante o qual determinadas coberturas ainda não podem ser utilizadas.

Nos planos regulamentados, os limites máximos gerais são:

• 24 horas para urgência e emergência;

• 300 dias para parto a termo;

• 180 dias para as demais situações.

A operadora pode estabelecer prazos menores, mas não superiores aos limites legais aplicáveis.

Significa que determinados procedimentos podem exigir até 180 dias de permanência no plano antes de estarem disponíveis.

Esse prazo pode atingir, conforme as regras do contrato:

• consultas;

• exames;

• internações;

• cirurgias;

• outros procedimentos.

O prazo efetivo deve ser consultado no contrato.

Não necessariamente.

Os 180 dias representam um limite máximo geral para as demais situações.

Uma operadora pode oferecer:

• carência reduzida;

• prazos diferentes por procedimento;

• campanhas específicas;

• condições comerciais próprias.

Por isso, consulte sempre a tabela de carências do produto.

A Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT, é uma restrição temporária relacionada às doenças ou lesões preexistentes.

A ANS considera doença ou lesão preexistente aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabia existir no momento da contratação ou adesão ao plano.

A CPT pode durar no máximo 24 meses a partir da entrada no plano.

Não.

Esse é um dos erros mais comuns.

A CPT não significa que o plano possa simplesmente recusar todo atendimento relacionado à doença por dois anos.

Durante esse período, a suspensão está limitada a três grupos específicos, quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada:

1. Procedimentos de Alta Complexidade;

2. leitos de alta tecnologia;

3. procedimentos cirúrgicos.

Em princípio, a CPT não suspende automaticamente consultas médicas relacionadas à doença preexistente.

A restrição se concentra nos procedimentos definidos pela regulamentação.

Isso significa que, depois de cumpridas as carências aplicáveis, o beneficiário pode utilizar outras coberturas normalmente.

Depende do exame.

Um exame comum não é automaticamente excluído porque está relacionado a uma doença preexistente.

Porém, determinados procedimentos classificados como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) podem ser atingidos pela CPT quando ligados exclusivamente à doença declarada.

Por isso, é necessário identificar a classificação do procedimento.

Consulte também nosso guia sobre exames.

Não.

A regra não suspende genericamente qualquer internação.

A restrição alcança leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI, quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Outras condições devem ser avaliadas conforme a cobertura contratada, as carências e a situação clínica.

Não qualquer cirurgia.

A restrição é aplicável a procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Uma cirurgia necessária por outra condição de saúde não deve ser automaticamente enquadrada na CPT daquela doença.

Imagine uma pessoa que já sabia ter uma determinada doença cardíaca no momento da contratação.

Ela informa corretamente essa condição na declaração de saúde.

A operadora aplica CPT.

Durante o período aplicável, determinados:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• internações em UTI ou CTI;

diretamente ligados àquela condição cardíaca podem ficar temporariamente sem cobertura.

Isso não significa que todas as consultas ou todos os atendimentos médicos estejam suspensos.

Imagine uma pessoa sem qualquer doença preexistente que acabou de contratar um plano.

O contrato estabelece:

• 24 horas para urgência e emergência;

• determinado prazo para consultas e exames;

• até 180 dias para demais coberturas;

• 300 dias para parto a termo.

Nesse caso, a limitação não surgiu porque a pessoa possui alguma doença.

Ela existe simplesmente porque o contrato ainda está dentro do período de carência.

Essa é a diferença central.

Sim.

Uma pessoa pode estar simultaneamente:

• cumprindo carências do plano;

• e sujeita à CPT para uma doença ou lesão preexistente específica.

As duas regras são independentes.

Por exemplo, durante os primeiros meses, determinado atendimento pode não estar disponível por causa da carência.

Depois da carência, a pessoa poderá ter acesso às coberturas normais, mas determinados PAC, cirurgias ou leitos de alta tecnologia ligados exclusivamente à DLP ainda podem permanecer sujeitos à CPT até o fim do período aplicável.

Em muitos casos, sim.

Os limites gerais de carência são de:

• 24 horas;

• 180 dias;

• 300 dias.

A CPT pode chegar a 24 meses.

Por isso, é possível terminar as carências e ainda permanecer temporariamente sob CPT para uma doença preexistente específica.

Não.

A regulamentação estabelece período máximo ininterrupto de 24 meses, contado a partir da contratação ou adesão ao plano.

Depois desse período, a restrição da CPT deixa de ser aplicável para aquela doença ou lesão.

Não.

O limite máximo regulamentar é de 24 meses.

Uma cláusula contratual que simplesmente ampliasse esse prazo além do limite regulamentar precisaria ser questionada.

Não.

A CPT está relacionada a uma doença ou lesão que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação ou adesão.

O prazo começa a partir da contratação ou ingresso no plano, e não no momento em que o beneficiário utiliza determinado procedimento.

Não automaticamente.

Uma doença descoberta somente após a contratação não se transforma simplesmente em doença preexistente.

O conceito regulatório de doença ou lesão preexistente envolve conhecimento prévio do beneficiário no momento da contratação.

Para fins da regra regulatória, o elemento central é o conhecimento da condição.

A ANS define doença ou lesão preexistente como aquela que o beneficiário ou representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão.

Isso é importante principalmente em situações de alegação de omissão de doença.

A declaração de saúde é o documento utilizado para informar as doenças ou lesões que o beneficiário sabe possuir no momento da contratação, quando seu preenchimento for aplicável.

Ela está diretamente relacionada à análise de doença ou lesão preexistente e CPT.

A declaração deve ser preenchida conforme as perguntas realizadas e com as informações de saúde conhecidas pelo beneficiário.

O importante é não omitir intencionalmente uma doença ou lesão que você sabe possuir.

Em caso de dúvida sobre uma condição médica, existem regras que permitem orientação durante o preenchimento da declaração.

Não.

O beneficiário deve informar corretamente as doenças ou lesões preexistentes de que tenha conhecimento quando isso for solicitado.

A omissão intencional pode gerar discussão sobre fraude e procedimento administrativo perante a ANS.

Uma suspeita de omissão de doença preexistente possui procedimento regulatório próprio.

A situação não deve ser tratada simplesmente como uma autorização automática para negar indiscriminadamente toda cobertura.

Se houver conflito, registre protocolos e consulte as regras aplicáveis.

A Carta de Orientação ao Beneficiário é um documento relacionado ao processo de preenchimento da declaração de saúde e às regras sobre doença ou lesão preexistente.

Ela explica direitos e deveres relacionados a:

• declaração de saúde;

• DLP;

• CPT;

• informações prestadas pelo beneficiário.

O agravo é uma alternativa que pode ser oferecida em determinadas situações envolvendo doença ou lesão preexistente.

Em vez de permanecer sujeito à CPT, pode haver um acréscimo temporário na mensalidade para permitir cobertura integral da doença declarada após o cumprimento das carências contratuais, conforme as condições negociadas com a operadora.

Não.

A ANS informa que a operadora pode oferecer o agravo como alternativa, mas sua concessão depende de negociação entre as partes.

Pode ter.

O agravo é uma alternativa relacionada à CPT, não uma eliminação automática das carências.

A cobertura integral relacionada à DLP ocorre após o cumprimento das carências contratuais, conforme as condições negociadas.

Não.

A carência pode existir mesmo para uma pessoa que não possui nenhuma doença preexistente.

Esse é justamente um dos principais pontos que diferenciam os dois conceitos.

Sim.

A finalidade da CPT é justamente estabelecer uma restrição temporária específica relacionada a uma doença ou lesão preexistente conhecida e declarada.

Sem essa relação com uma DLP, não se aplica CPT simplesmente porque o procedimento é caro.

Não.

Para aplicar a CPT, o procedimento precisa estar entre as categorias regulamentares e estar exclusivamente relacionado à doença ou lesão preexistente declarada.

Não basta dizer que um tratamento possui alto custo.

Nenhuma.

São a mesma coisa.

CPT é apenas a sigla utilizada para Cobertura Parcial Temporária.

O prazo máximo é de 24 meses.

A regra regulamentar tratada aqui é temporária.

A restrição não deve continuar indefinidamente depois do prazo máximo previsto.

Por isso se chama Cobertura Parcial Temporária.

Não como prazo geral de carência previsto pela Lei dos Planos de Saúde.

O prazo de 24 meses está relacionado à CPT.

É comum haver confusão porque ambos envolvem períodos em que determinada cobertura pode não estar disponível.

Mas são mecanismos diferentes.

Essa expressão é imprecisa.

O correto é diferenciar:

carência

de

Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses.

Chamar a CPT simplesmente de “carência de doença preexistente de dois anos” pode levar o consumidor a acreditar que nenhum atendimento relacionado à doença será coberto, o que não corresponde à regra.

Não é correto afirmar isso.

Se houver CPT relacionada ao diabetes, a restrição alcança somente:

• PAC;

• leitos de alta tecnologia;

• procedimentos cirúrgicos;

quando relacionados exclusivamente à doença preexistente declarada.

Outras coberturas podem ser utilizadas depois do cumprimento das carências correspondentes.

Pode haver CPT se a hipertensão for uma doença preexistente conhecida e declarada e se forem atendidas as condições regulatórias aplicáveis.

Mas isso não significa suspensão de todos os cuidados relacionados à hipertensão.

A restrição continua limitada às categorias previstas pela ANS.

Uma doença oncológica conhecida antes da contratação pode ser considerada doença preexistente.

Se houver aplicação de CPT, determinados procedimentos classificados dentro das categorias regulamentares e exclusivamente relacionados à doença podem ficar temporariamente restritos.

A situação concreta deve ser analisada conforme o contrato, a declaração de saúde e o procedimento solicitado.

Se a cirurgia não estiver relacionada à doença ou lesão preexistente submetida à CPT, ela não deve ser excluída apenas pelo fato de existir outra DLP declarada.

Ainda será necessário, naturalmente, observar:

• cobertura do plano;

• carência;

• Rol e critérios aplicáveis;

• autorização.

A CPT alcança leitos de alta tecnologia quando relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Por isso, uma internação em UTI decorrente de uma situação completamente diferente não deve ser automaticamente enquadrada na CPT daquela DLP.

Em planos individuais ou familiares, podem existir regras de doença preexistente e CPT conforme a contratação.

A declaração de saúde e as regras da RN aplicável devem ser observadas.

Nos planos empresariais com menos de 30 beneficiários, podem existir tanto carência quanto regras relacionadas à CPT e doença ou lesão preexistente.

Esse ponto é especialmente importante em contratos PME e MEI.

Existe uma regra importante.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, quando a pessoa ingressa dentro de até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou da sua vinculação à empresa, não pode ser exigida carência nem aplicada CPT nas condições regulamentares.

Por isso, o prazo para ingresso pode fazer muita diferença.

Não necessariamente.

A análise deve considerar o contrato coletivo, o número de beneficiários e as condições de ingresso.

Não confunda quantidade de empregados da empresa com quantidade de beneficiários no contrato.

Pode haver aplicação das regras normais relacionadas a doença ou lesão preexistente quando o ingresso não atende às condições especiais de dispensa previstas para os grandes contratos coletivos.

A situação deve ser verificada no momento da adesão.

Pode haver regras relacionadas a DLP, declaração de saúde e CPT em planos por adesão.

Também podem existir carências conforme as condições da contratação.

Por isso, analise os dois pontos separadamente.

A portabilidade de carências possui regras próprias e pode permitir a troca de plano aproveitando períodos já cumpridos quando todos os requisitos são atendidos.

Use nossa ferramenta Posso fazer portabilidade?.

Existem regras específicas relacionadas à portabilidade e aos períodos já cumpridos.

Não presuma que trocar de plano reiniciará automaticamente todos os prazos nem que qualquer troca permitirá ignorar uma CPT.

Antes de mudar, verifique as condições do plano de origem e do plano de destino.

Antes da contratação, confira:

Carência

Veja quanto tempo precisará esperar para cada cobertura.

Declaração de saúde

Informe corretamente as condições conhecidas.

CPT

Veja se foi aplicada alguma Cobertura Parcial Temporária.

Doença ou lesão preexistente

Confirme qual condição está sendo considerada.

Agravo

Veja se existe essa alternativa.

Vigência

Confirme quando o contrato começa.

Consulte também nosso guia de contratação.

Peça que a operadora informe o motivo exato da negativa.

Se for carência

A operadora deve indicar:

• qual cobertura está em carência;

• prazo aplicável;

• data de início do contrato;

• data em que o prazo termina.

Se for CPT

Peça que informe:

• qual doença ou lesão preexistente está vinculada;

• qual procedimento está sendo restringido;

• por que ele se enquadra como PAC, cirurgia ou leito de alta tecnologia;

• data de início e fim da CPT.

Não aceite apenas uma resposta genérica como:

“procedimento ainda não liberado.”

Primeiro, verifique se o procedimento realmente:

1. pertence a uma das categorias sujeitas à CPT;

2. está exclusivamente relacionado à DLP declarada;

3. ainda está dentro do prazo máximo de 24 meses.

Se não estiver claro, peça justificativa formal.

Depois procure o SAC.

Confira:

• data de início da vigência;

• período de carência contratado;

• tipo de atendimento;

• eventual condição especial de ingresso.

Use também a calculadora de carência.

Se houver uma possível irregularidade relacionada à carência, CPT ou negativa de cobertura e a operadora não resolver a situação, é possível avaliar uma reclamação na ANS.

Você também pode utilizar a ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Guarde:

• contrato;

• declaração de saúde;

• carta de orientação;

• pedido médico;

• negativa;

• protocolos.