Quais procedimentos podem ficar bloqueados durante a CPT?

Durante a Cobertura Parcial Temporária, o plano de saúde pode suspender temporariamente a cobertura de apenas três grupos de procedimentos:

1. Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);

2. leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;

3. procedimentos cirúrgicos.

Mas existe uma condição fundamental: esses procedimentos só podem ficar sujeitos à CPT quando estiverem exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário. A CPT pode durar por um período ininterrupto de até 24 meses a partir da contratação ou adesão ao plano.

Isso significa que CPT não é um bloqueio geral do plano e não deixa o beneficiário dois anos sem assistência médica.

CPT significa Cobertura Parcial Temporária.

Ela pode ser aplicada quando o beneficiário informa, na declaração de saúde, uma doença ou lesão preexistente que já sabia possuir no momento da contratação.

A CPT não exclui a doença do plano para sempre.

Ela permite uma suspensão temporária e limitada de determinados procedimentos de maior complexidade relacionados diretamente àquela condição.

O prazo máximo é de 24 meses contados da contratação ou adesão ao plano.

Depois desse período, não pode continuar sendo aplicada a restrição da CPT para aquela doença ou lesão preexistente.

Não.

Esse é um dos principais erros de interpretação.

A regulamentação não autoriza a operadora a bloquear qualquer atendimento relacionado à doença durante dois anos.

A restrição se limita a:

• PAC;

• leitos de alta tecnologia;

• procedimentos cirúrgicos.

E somente quando estiverem relacionados diretamente à DLP submetida à CPT.

Procedimentos de Alta Complexidade, também chamados de PAC, são procedimentos classificados dessa forma no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A RN nº 558 determina que os PAC considerados para CPT sejam aqueles especificados no Rol da ANS.

Portanto, não é a operadora que pode simplesmente decidir que qualquer exame caro será considerado PAC.

Não necessariamente.

Preço e complexidade regulatória não são a mesma coisa.

Para saber se um procedimento está sujeito à CPT como PAC, é necessário verificar sua classificação dentro do Rol da ANS.

Por isso, uma negativa não deveria se limitar a dizer:

“esse exame é caro e está na CPT.”

A operadora precisa relacionar a restrição ao enquadramento do procedimento e à doença preexistente declarada.

Depende da classificação do procedimento solicitado e da relação com a doença declarada.

Não é correto afirmar que toda ressonância magnética ficará automaticamente bloqueada para qualquer beneficiário em CPT.

É necessário verificar:

1. se o procedimento se enquadra como PAC;

2. se está diretamente relacionado à doença ou lesão preexistente declarada;

3. se o período da CPT ainda está vigente.

Também depende da classificação específica e da relação com a doença preexistente.

Uma tomografia não deve ser negada simplesmente porque o beneficiário está sob CPT.

A operadora precisa demonstrar que o procedimento solicitado se enquadra nas regras aplicáveis.

A CPT não autoriza bloqueio indiscriminado de exames laboratoriais comuns.

Se o procedimento não é PAC, cirurgia ou utilização de leito de alta tecnologia, ele não entra simplesmente na restrição da CPT.

Ainda podem existir outras questões, como:

• carência;

• cobertura contratual;

• Rol da ANS;

• autorização.

Mas isso é diferente de CPT.

Não apenas por causa da CPT.

Consulta médica não está entre as três categorias que podem ter cobertura suspensa pela Cobertura Parcial Temporária.

Depois de cumpridas as carências aplicáveis, consultas relacionadas à doença preexistente podem ter cobertura conforme o plano contratado.

A CPT, por si só, não exclui consultas com especialistas.

Por exemplo, uma pessoa com doença cardíaca submetida à CPT pode continuar precisando de acompanhamento com cardiologista.

A restrição não equivale a dois anos sem acompanhamento médico.

Não automaticamente pela CPT.

Terapias não entram genericamente na definição de:

• cirurgia;

• leito de alta tecnologia;

• PAC.

Caso determinado procedimento específico seja classificado como PAC, será necessária análise individual.

Veja também nosso guia sobre terapias.

A CPT não é uma regra geral de suspensão de medicamentos.

A cobertura de medicamentos possui regras próprias conforme o contexto assistencial e o Rol.

Portanto, não é correto afirmar que um medicamento deixa de ser coberto apenas porque o beneficiário está em CPT.

Sim, procedimentos cirúrgicos são uma das três categorias expressamente previstas na CPT.

Mas é necessário existir relação direta com a doença ou lesão preexistente declarada.

Por exemplo:

uma pessoa declarou uma determinada lesão no joelho e está em CPT.

Uma cirurgia diretamente relacionada a essa lesão pode ficar sujeita à restrição enquanto a CPT estiver vigente.

Não.

Somente as cirurgias relacionadas diretamente à doença ou lesão preexistente submetida à CPT.

Uma pessoa pode ter uma DLP ortopédica e precisar posteriormente de uma cirurgia por uma condição completamente diferente.

Nesse caso, a CPT ortopédica não deveria ser utilizada automaticamente para negar a outra cirurgia.

Imagine que o beneficiário declarou uma lesão conhecida no joelho.

A operadora aplicou CPT.

Durante o período:

• consultas com ortopedista não ficam automaticamente suspensas;

• exames simples não ficam automaticamente suspensos;

• uma cirurgia diretamente relacionada à lesão pode ficar sujeita à CPT;

• um PAC diretamente relacionado à lesão pode ficar sujeito à CPT.

Agora imagine que a mesma pessoa desenvolve apendicite.

Uma cirurgia de apendicite não está relacionada à lesão preexistente no joelho.

Portanto, não deve ser negada apenas com base naquela CPT.

Sim, os chamados leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI, estão entre as categorias sujeitas à CPT.

Mas, novamente, a internação precisa estar diretamente relacionada à doença ou lesão preexistente declarada.

Não.

A regulamentação fala especificamente em leitos de alta tecnologia.

Não existe uma autorização genérica para negar qualquer tipo de internação apenas por causa da CPT.

Consulte também nosso guia sobre internação.

Não deveria ser automaticamente negada apenas por existir uma CPT relacionada ao diabetes.

A regra exige relação entre o leito de alta tecnologia e a DLP submetida à CPT.

Se a necessidade de UTI surgiu de uma condição completamente diferente, a operadora precisa analisar o atendimento por essa causa, além das demais condições de cobertura.

Sim.

A ANS cita leitos de alta tecnologia, incluindo UTI, CTI e similares, entre as coberturas que podem ficar suspensas durante a CPT quando diretamente relacionadas à DLP declarada.

Esse ponto é essencial.

Não basta o beneficiário ter uma doença preexistente.

O procedimento que será restringido precisa estar relacionado àquela condição.

A RN nº 558 estabelece que procedimentos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e PAC só podem ser suspensos quando relacionados diretamente à DLP especificada.

Não.

A presença de diabetes não transforma qualquer atendimento futuro em tratamento de doença preexistente.

A operadora precisa demonstrar a relação entre o procedimento solicitado e a doença submetida à CPT.

Também não.

Uma doença oncológica conhecida pode gerar CPT nas condições previstas, mas isso não significa bloqueio universal de qualquer consulta, exame ou tratamento.

A análise continua limitada às categorias regulamentares.

Não existe uma resposta correta baseada apenas na palavra “quimioterapia”.

É necessário verificar:

• qual é o procedimento específico;

• sua classificação no Rol da ANS;

• se é considerado PAC;

• a relação com a DLP;

• o período da CPT.

Por isso, diante de uma negativa, peça o nome e código do procedimento e o enquadramento utilizado pela operadora.

A mesma lógica vale para radioterapia.

A análise precisa ser feita pelo procedimento específico, sua classificação no Rol e sua relação com a doença preexistente.

Não é adequado dizer que todo tratamento de radioterapia será automaticamente bloqueado.

Pode, se a doença cardíaca relacionada à cirurgia tiver sido declarada como DLP e submetida à CPT.

Por exemplo, se uma cardiopatia conhecida foi declarada na contratação, uma cirurgia diretamente ligada a essa cardiopatia pode estar dentro da restrição enquanto durar a CPT.

É necessário analisar o procedimento específico e seu enquadramento regulatório.

Se estiver classificado como PAC e diretamente relacionado à DLP submetida à CPT, pode haver restrição.

A operadora deve informar o fundamento da negativa.

Depende.

Uma cirurgia envolvendo prótese pode estar sujeita à CPT quando estiver diretamente ligada a uma doença ou lesão preexistente declarada.

Por exemplo, uma lesão ortopédica conhecida pode gerar discussão sobre cirurgia e implante relacionados àquela condição.

A própria ANS considera que lesões preexistentes podem incluir situações envolvendo próteses, pinos, marcapasso e outros materiais já implantados quando da contratação, quando conhecidos pelo beneficiário.

Por isso, esse tipo de informação deve ser corretamente tratado na declaração de saúde.

Pode estar relacionado à declaração de uma condição cardíaca ou lesão preexistente.

Mas a existência do marcapasso não permite bloquear qualquer atendimento futuro.

A restrição continua limitada aos procedimentos regulamentares relacionados à DLP.

Não existe um bloqueio geral de pronto-socorro por CPT.

A CPT não deve ser confundida com carência nem com regras de urgência e emergência.

O atendimento concreto precisa ser analisado conforme:

• carência;

• segmentação;

• CPT;

• tipo de procedimento necessário.

Nesse caso, podem coexistir diferentes regras.

A urgência ou emergência não apaga automaticamente uma CPT válida.

Ao mesmo tempo, não se pode simplesmente dizer que todo atendimento emergencial está excluído.

Será necessário avaliar a cobertura aplicável, a natureza do procedimento e sua relação com a DLP.

Sim.

Uma pessoa pode estar:

• em carência;

• e em CPT para uma doença específica.

São mecanismos diferentes.

A carência está relacionada ao tempo de ingresso no plano.

A CPT está relacionada à doença ou lesão preexistente.

Veja nossa comparação completa em Cobertura Parcial Temporária ou carência: qual é a diferença?.

Pode continuar.

Os prazos são independentes.

Depois que as carências terminarem, a pessoa poderá utilizar normalmente as coberturas que não estejam abrangidas pela CPT.

A própria orientação da ANS destaca que, durante a CPT e depois de cumpridas as carências, procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados a outras doenças podem ser utilizados normalmente.

Sim, desde que:

• esteja coberta pelo plano;

• as carências aplicáveis tenham sido cumpridas;

• não esteja relacionada à doença ou lesão preexistente objeto da CPT;

• demais critérios de cobertura sejam atendidos.

A CPT não deve funcionar como uma proibição geral de cirurgias.

Pela mesma lógica, sim, desde que a necessidade de leito de alta tecnologia não esteja relacionada à DLP submetida à CPT e as demais condições de cobertura estejam atendidas.

Sim.

A ANS esclarece que, durante o período da CPT, o beneficiário pode utilizar PAC relacionado a doença diferente daquela declarada, desde que não esteja cumprindo carência para aquele atendimento.

24 meses é o prazo máximo.

A restrição pode ser estabelecida por período menor.

O que não pode é ultrapassar os 24 meses previstos na regulamentação.

Encerrada a CPT, a operadora não pode continuar usando aquela Cobertura Parcial Temporária como fundamento para suspender PAC, cirurgias ou leitos de alta tecnologia relacionados à DLP.

Naturalmente, o procedimento ainda precisa:

• estar dentro da cobertura contratada;

• atender aos critérios regulatórios;

• cumprir eventuais Diretrizes de Utilização;

• seguir os processos de autorização aplicáveis.

Não como simples renovação daquela restrição.

A RN nº 558 veda a alegação de DLP depois de decorridos 24 meses da celebração ou adesão ao plano para fins da regra de CPT prevista na norma.

Essa resposta depende da modalidade de troca e das regras aplicáveis, especialmente quando existe portabilidade de carências.

Não presuma que qualquer mudança reiniciará automaticamente o período nem que todo novo contrato manterá as mesmas condições.

Pode, dependendo do tamanho do contrato e do momento de ingresso.

Nos contratos empresariais menores, podem existir regras relacionadas a DLP e CPT.

Esse ponto é comum em planos PME e planos MEI.

Há uma proteção importante.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, quando o beneficiário solicita ingresso dentro do prazo regulamentar, não pode ser aplicada CPT nas condições previstas pela ANS.

Por isso, o momento da adesão importa.

Não necessariamente.

É preciso analisar o número de beneficiários do contrato e o prazo de ingresso, e não apenas quantos funcionários a empresa possui.

Pode.

Nos planos individuais e familiares, uma doença ou lesão preexistente declarada pode estar sujeita às regras de CPT quando aplicáveis.

Também pode haver CPT em planos por adesão, conforme as condições regulatórias e contratuais aplicáveis.

Pode existir o agravo.

Nesse caso, pode ser negociado um acréscimo temporário na mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura integral para a DLP depois do cumprimento das carências contratuais.

A operadora não é obrigada a oferecer o agravo; ele depende de negociação.

A RN nº 558 estabelece que, se a operadora não ofereceu CPT no momento da adesão contratual nas condições previstas, não cabe simplesmente aplicar posteriormente CPT ou agravo alegando omissão daquela informação.

Situações de possível omissão possuem procedimento regulatório próprio.

Peça à operadora informações específicas.

Pergunte:

1. qual é a DLP submetida à CPT;

2. quando a CPT começou;

3. quando termina;

4. qual procedimento foi solicitado;

5. qual é o código do procedimento;

6. se ele está sendo enquadrado como PAC, cirurgia ou leito de alta tecnologia;

7. qual é a relação entre o procedimento e a DLP declarada.

Não aceite apenas:

“está bloqueado porque você está em CPT.”

Se um procedimento for negado, peça a justificativa formal e o fundamento utilizado.

Guarde:

• pedido médico;

• protocolo;

• negativa;

• contrato;

• declaração de saúde;

• documento de CPT.

Peça reanálise.

A regra da CPT exige relação direta entre o procedimento e a DLP especificada.

Se a operadora mantiver a negativa:

1. procure o SAC;

2. utilize a ouvidoria;

3. guarde todos os protocolos.

Se houver possível irregularidade, avalie uma reclamação na ANS.

Use nossa ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Tenha em mãos:

• carteirinha;

• número do contrato;

• pedido médico;

• negativa;

• protocolos;

• declaração de saúde;

• documento que informa a CPT.