Plano de saúde pode recusar cliente com doença preexistente?

Não. A operadora não pode simplesmente recusar a contratação de um plano de saúde porque a pessoa possui uma doença ou lesão preexistente.

A própria ANS orienta que, ao declarar uma doença no momento da contratação, o consumidor não pode ser recusado por esse motivo. Em vez disso, a operadora pode aplicar as regras específicas para doença ou lesão preexistente, como a Cobertura Parcial Temporária e, quando oferecido, o agravo.

A doença preexistente deve ser informada na declaração de saúde quando o beneficiário já sabe que possui a condição no momento da contratação ou adesão.

Para a ANS, doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabe que possui no momento da contratação ou adesão ao plano.

O ponto central é o conhecimento prévio.

Isso significa que não basta a doença existir biologicamente antes do contrato.

É necessário que a pessoa soubesse da condição.

Para fins da regra de DLP, o conhecimento do beneficiário é essencial.

Se você só descobriu uma doença depois de contratar e realmente não sabia que a possuía, isso não significa automaticamente que houve omissão.

A operadora teria que demonstrar que existia conhecimento prévio.

Não deve recusar a contratação apenas porque você possui diabetes.

Se a diabetes era conhecida no momento da contratação, ela deve ser corretamente informada na declaração de saúde.

A operadora pode aplicar as regras de DLP, mas não simplesmente impedir a venda do plano por causa da doença.

A lógica é a mesma.

Hipertensão conhecida deve ser declarada quando questionada.

Isso não significa que o consumidor fique proibido de contratar o plano.

Uma pessoa com diagnóstico oncológico também não deve ser recusada simplesmente pela existência da doença.

Pode existir análise de DLP, CPT e demais condições previstas na regulamentação.

O diagnóstico deve ser informado corretamente na declaração de saúde.

Não pela simples existência da doença.

Se a cardiopatia era conhecida, ela deve ser declarada.

A operadora pode aplicar CPT dentro das regras específicas para procedimentos relacionados àquela condição.

A existência da doença não significa recusa automática.

A operadora pode:

• oferecer cobertura integral;

• aplicar Cobertura Parcial Temporária;

• oferecer agravo como alternativa, quando optar por disponibilizá-lo.

A Cobertura Parcial Temporária, ou CPT, é uma restrição temporária que pode durar até 24 meses.

Durante esse período, podem ficar sem cobertura apenas:

• Procedimentos de Alta Complexidade;

• procedimentos cirúrgicos;

• leitos de alta tecnologia;

quando estiverem relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Não.

Isso é uma interpretação errada.

A CPT não significa ausência total de assistência relacionada à doença.

Ela restringe apenas determinadas categorias específicas de procedimentos.

Consultas e outros atendimentos não ficam automaticamente bloqueados apenas por existir CPT.

Sim, desde que as demais condições de cobertura e carência estejam atendidas.

Consulta não faz parte das três categorias restritas pela CPT.

Não todos.

Somente procedimentos classificados como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) podem ser atingidos pela CPT quando relacionados à doença preexistente declarada.

Consulte também nosso conteúdo sobre quais procedimentos podem ficar bloqueados durante a CPT.

Podem, quando estiverem diretamente relacionadas à DLP submetida à CPT.

Uma cirurgia causada por outra doença não deve ser automaticamente negada por existir uma CPT referente a uma condição diferente.

Leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI, podem estar sujeitos à CPT quando a necessidade estiver relacionada à doença ou lesão preexistente declarada.

O agravo é um acréscimo temporário na mensalidade que pode ser negociado como alternativa à CPT.

Quando existe agravo, a ideia é permitir cobertura integral da doença preexistente depois do cumprimento das carências contratuais, conforme as condições negociadas entre operadora e beneficiário.

Não.

A ANS informa que o agravo pode ser oferecido como alternativa à CPT, mas depende da operadora e da negociação.

Quando a operadora não concede cobertura total para a DLP declarada, ela deve oferecer CPT para aquela condição.

Antes de assinar, entenda:

• doença considerada preexistente;

• data de início da CPT;

• data de término;

• procedimentos atingidos.

O simples fato de possuir uma doença não significa automaticamente uma mensalidade comum maior.

O mecanismo regulatório específico é o agravo, quando oferecido e negociado como alternativa à CPT.

Isso não deve ser confundido com reajuste comum ou mudança de faixa etária.

Sim, quando o formulário solicita informações sobre doenças ou lesões conhecidas.

A declaração de saúde deve informar as DLP de que você tenha conhecimento no momento da contratação.

Não.

Omitir intencionalmente uma doença que você sabia possuir pode gerar procedimento para apuração de possível fraude.

Por isso, o correto é preencher a declaração de forma verdadeira.

A operadora pode iniciar procedimento para alegar omissão de DLP.

Mas ela precisa comprovar que o beneficiário já sabia da doença no momento da contratação.

Não.

A ANS informa que, enquanto não houver encerramento do processo administrativo correspondente, não é permitida a negativa de cobertura assistencial, nem suspensão ou rescisão unilateral do contrato com base apenas nessa alegação.

Sim.

Cabe à operadora demonstrar o conhecimento prévio do beneficiário sobre a DLP que teria sido omitida.

Não automaticamente.

Descobrir a doença depois não prova que você já sabia dela antes.

A discussão precisa se concentrar no conhecimento existente no momento da contratação.

Sintoma e diagnóstico não são necessariamente a mesma coisa.

A declaração de saúde deve se concentrar em doenças e lesões conhecidas.

Consulte nosso artigo sobre o que informar na declaração de saúde.

Pode solicitar perícia médica e deve arcar com o custo.

Existe uma consequência importante:

se a operadora realizou exame ou perícia para admissão no plano, depois não pode alegar omissão de doença ou lesão preexistente detectável naquele processo nos termos da regra da ANS.

Sim.

Você tem direito a preencher a declaração com orientação de médico indicado pela operadora, sem custo.

Se escolher um médico próprio, poderá assumir esse custo.

Ele pode auxiliar, mas você deve conferir cuidadosamente todas as respostas.

Não assine uma declaração em branco ou com informações que não correspondem ao que você sabe sobre sua saúde.

Se você sabe que possui a condição, sim.

Uma doença não deixa de ser conhecida apenas porque está controlada.

Exemplos:

• hipertensão controlada;

• diabetes controlado;

• doença da tireoide controlada;

• cardiopatia em acompanhamento.

Depende da pergunta apresentada e da situação clínica atual.

Se houver dúvida sobre um histórico médico importante, utilize a entrevista qualificada oferecida para orientar o preenchimento.

Gravidez não deve ser tratada como doença ou lesão preexistente simplesmente por existir.

Questões de parto e cobertura obstétrica têm regras próprias de obstetrícia e carência.

Se existe diagnóstico conhecido e a condição está incluída nas perguntas da declaração, deve ser respondida corretamente.

O importante é não omitir doenças conhecidas nem inventar diagnósticos.

A ANS inclui entre as situações relacionadas a lesões preexistentes o uso de próteses, pinos, marcapasso e outros materiais implantados que já existiam no momento da contratação.

Essas situações devem ser corretamente tratadas na declaração.

Pode, quando as condições regulatórias para doença ou lesão preexistente estão presentes.

Isso pode ocorrer em planos individuais e familiares.

A doença, por si só, não deve servir como motivo para impedir a contratação ou ingresso quando a pessoa é elegível.

Entretanto, as regras de CPT variam conforme o tipo e o tamanho do contrato empresarial.

Pode.

Em planos empresariais pequenos, inclusive PME e MEI, podem existir regras de DLP e CPT.

Para contratos de empresário individual com menos de 30 beneficiários, a própria ANS explica a aplicação da CPT para DLP informada na declaração.

Existe proteção específica quando o beneficiário entra dentro dos prazos regulamentares.

Por isso, o número de beneficiários e o momento do ingresso devem ser analisados antes de concluir que haverá CPT.

Não necessariamente.

É necessário analisar o número de beneficiários do contrato e as condições de ingresso, não apenas a quantidade de empregados existentes na empresa.

Pode.

Nos planos por adesão, também podem existir regras relacionadas à declaração de saúde, DLP e CPT.

Ter uma doença não impede automaticamente a análise de portabilidade de carências.

A portabilidade possui requisitos próprios.

Use nossa ferramenta Posso fazer portabilidade?.

A portabilidade possui regras específicas e deve ser analisada conforme os requisitos regulamentares.

Não é correto tratar uma doença preexistente como justificativa automática para impedir qualquer troca.

A doença e a idade são questões distintas.

Uma pessoa idosa com doença preexistente não deve ser automaticamente excluída do acesso à contratação por esse motivo.

Veja também os planos para idosos.

Pode ser possível.

Se a cirurgia estiver relacionada a uma doença ou lesão que você ainda sabe possuir, essa informação precisa ser respondida corretamente na declaração de saúde.

A contratação não deve ser recusada apenas porque houve uma cirurgia anterior.

Pode.

O tratamento em andamento pode indicar uma doença conhecida que deve ser declarada.

A operadora poderá aplicar as regras de DLP, mas não simplesmente recusar o cliente por estar em tratamento.

Pode.

O número de doenças não transforma automaticamente o consumidor em alguém impedido de ter plano.

Cada doença conhecida deve ser tratada corretamente na declaração.

A CPT é temporária, não uma exclusão definitiva da doença.

O prazo máximo é de 24 meses.

Depois disso, a operadora não pode continuar usando aquela CPT para manter a restrição.

A CPT termina, mas o procedimento ainda precisa atender às demais regras normais do plano, como:

• segmentação contratada;

• Rol da ANS;

• Diretrizes de Utilização;

• autorização de procedimentos;

• rede credenciada.

Não.

O prazo máximo regulamentar é de 24 meses.

Não.

CPT está ligada a uma doença ou lesão preexistente conhecida no momento da contratação.

Uma doença descoberta posteriormente não vira automaticamente DLP.

Peça formalização do motivo.

Se a proposta foi recusada, procure saber:

1. qual foi o motivo da recusa;

2. se há relação com doença ou lesão declarada;

3. qual regra contratual ou regulatória foi usada;

4. se o produto está efetivamente disponível para contratação;

5. se existe outro problema documental ou de elegibilidade.

Não aceite uma justificativa vaga.

Essa resposta entra em conflito com a orientação da ANS de que a operadora não pode recusar o cliente simplesmente porque ele possui uma doença preexistente.

Peça a resposta por escrito e guarde o protocolo.

Faça este passo a passo:

1. Peça o motivo formal

Solicite a justificativa por escrito.

2. Guarde a proposta

Mantenha todos os documentos enviados.

3. Confira a declaração de saúde

Veja se as informações foram preenchidas corretamente.

4. Procure o SAC da operadora

Registre a reclamação pelo SAC.

5. Utilize a ouvidoria

Se não houver solução, procure a ouvidoria.

6. Avalie reclamação na ANS

Se houver indício de recusa indevida, veja como fazer uma reclamação na ANS.

Se houver uma possível irregularidade praticada por uma operadora regulada, registre os fatos e consulte os canais da ANS.

Use também nossa ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Guarde:

• proposta;

• declaração de saúde;

• Carta de Orientação;

• mensagens;

• e-mails;

• protocolos;

• eventual negativa;

• documentos médicos enviados.