O que acontece se eu não informar uma doença preexistente?

Se você sabia que possuía uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação e não informou essa condição na declaração de saúde, a operadora pode suspeitar de omissão de informação e iniciar o procedimento previsto pela ANS.

Mas existe uma diferença muito importante:

não informar uma doença conhecida pode gerar apuração de possível fraude.

Já:

descobrir uma doença depois da contratação não significa automaticamente que você omitiu informação.

Para existir doença ou lesão preexistente para essa finalidade, é necessário que o beneficiário soubesse da condição no momento em que entrou no plano.

Além disso, uma suspeita da operadora não permite cancelamento automático do plano.

Significa deixar de informar uma doença ou lesão que você já sabia possuir quando contratou ou aderiu ao plano.

Esse conhecimento prévio é essencial.

Não basta descobrir posteriormente que a doença já estava se desenvolvendo antes da contratação.

É necessário analisar se você sabia da condição naquela época.

Não para fins da regra de declaração de saúde.

A definição utilizada pela ANS considera a doença ou lesão que o beneficiário saiba possuir no momento da contratação.

Por exemplo:

Situação 1

Você já tinha diagnóstico de diabetes antes de contratar.

Você sabia da condição.

Nesse caso, ela deve ser informada quando questionada.

Situação 2

Você contrata o plano e, meses depois, descobre diabetes pela primeira vez.

A doença pode até ter começado anteriormente, mas isso não significa automaticamente que houve omissão.

A operadora pode levantar uma suspeita se considerar que existem elementos indicando conhecimento anterior.

Mas a simples descoberta posterior não prova fraude.

Para sustentar a alegação de omissão, a operadora precisa demonstrar que você já sabia da doença ou lesão quando contratou.

Não apenas porque apareceu uma doença depois da contratação.

Mesmo quando há suspeita de omissão de uma doença preexistente, existe um procedimento específico.

A operadora deve comunicar o beneficiário e seguir as regras da ANS.

Ela deve comunicar ao beneficiário a alegação de que uma doença ou lesão conhecida teria deixado de ser informada.

Dependendo da situação, poderá:

• oferecer Cobertura Parcial Temporária;

• oferecer agravo junto com a possibilidade de CPT;

• solicitar abertura de processo administrativo na ANS.

A acusação não deve surgir apenas no momento em que a pessoa precisa de um tratamento sem qualquer formalização.

Quando existe suspeita de que uma DLP conhecida foi omitida, a regulamentação prevê a possibilidade de a operadora oferecer Cobertura Parcial Temporária pelo período restante até completar o limite regulamentar.

A CPT não pode simplesmente criar um novo período de 24 meses contado da descoberta da doença.

O limite da CPT continua sendo de até 24 meses contados da contratação ou adesão ao plano.

Imagine:

• início do plano: janeiro;

• suspeita de omissão: janeiro do ano seguinte.

A operadora não começa automaticamente mais 24 meses naquele momento.

O período é analisado dentro do limite originalmente contado desde a entrada no plano.

A CPT pode atingir apenas:

• Procedimentos de Alta Complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

quando estiverem relacionados à doença ou lesão preexistente em questão.

Veja nosso conteúdo sobre quais procedimentos podem ficar bloqueados durante a CPT.

Não simplesmente por existir CPT.

Consultas médicas não fazem parte das três categorias específicas que podem ser suspensas por esse mecanismo.

Depois das carências aplicáveis, as demais coberturas seguem as regras normais do plano.

Não deveria utilizar uma alegação de DLP como justificativa genérica para suspender qualquer atendimento.

A análise precisa considerar:

• qual doença teria sido omitida;

• se havia conhecimento prévio;

• qual procedimento está sendo solicitado;

• se há CPT válida;

• relação entre o procedimento e a DLP.

Sim.

A alegação de omissão deve ser comunicada ao beneficiário.

Isso permite que ele saiba:

• qual doença está sendo questionada;

• qual é a alegação da operadora;

• quais são as opções apresentadas;

• como poderá responder.

Quando a operadora envia comunicação oferecendo CPT em razão da suspeita, existe prazo para manifestação do beneficiário.

Por isso, se receber esse tipo de documento, não ignore.

Leia imediatamente e guarde a data de recebimento.

Nesse caso, a doença ou lesão indicada ficará sujeita à CPT pelo período restante aplicável, limitado ao prazo máximo regulamentar.

Isso não equivale a admitir automaticamente fraude.

É importante ler exatamente o documento apresentado antes de aceitar.

A operadora poderá levar a discussão para análise administrativa da ANS, conforme as regras aplicáveis.

Será então analisado se realmente existia conhecimento prévio da doença ou lesão que não foi informada.

Sim.

Esse é um dos pontos mais importantes.

Não basta provar que a doença existia antes da contratação.

É necessário demonstrar que você tinha conhecimento dela.

A análise pode envolver documentos anteriores à contratação, como:

• diagnóstico médico;

• laudos;

• prontuários;

• exames;

• relatórios médicos;

• internações;

• cirurgias;

• registros de acompanhamento.

Mas cada caso precisa ser analisado no contexto.

Ter realizado um exame, por exemplo, não prova sozinho que você conhecia determinado diagnóstico.

Pode ser um elemento de análise, dependendo da situação, mas o ponto central continua sendo se havia diagnóstico ou conhecimento da condição.

Não é correto transformar automaticamente qualquer medicamento em prova definitiva de fraude.

Também não automaticamente.

É necessário saber:

• qual foi a cirurgia;

• qual doença ou lesão a motivou;

• se a condição permanecia conhecida;

• o que foi perguntado na declaração.

Consulte também o que informar na declaração de saúde.

Também não automaticamente.

É necessário saber:

• qual foi a cirurgia;

• qual doença ou lesão a motivou;

• se a condição permanecia conhecida;

• o que foi perguntado na declaração.

Consulte também o que informar na declaração de saúde.

Sintomas e diagnóstico são coisas diferentes.

Dor, tontura, fadiga ou desconforto não significam, por si só, que você sabia possuir determinada doença.

A operadora precisa demonstrar conhecimento da condição que estaria sendo considerada preexistente.

Pode tornar a análise mais complexa.

Se ainda não existia diagnóstico conhecido, não se deve simplesmente presumir fraude.

Por isso, documentos médicos e datas dos exames podem ser importantes para demonstrar quando você efetivamente tomou conhecimento da condição.

O conhecimento do beneficiário continua sendo central.

Se você não tinha conhecimento da doença, não se pode simplesmente equiparar isso a uma omissão intencional.

Não automaticamente.

Para caracterização da fraude relacionada à omissão de DLP, é necessário demonstrar que havia conhecimento prévio e que a informação deixou de ser declarada quando deveria.

Erro, dúvida de preenchimento e desconhecimento real da condição precisam ser diferenciados de omissão consciente.

Se perceber que forneceu uma informação incorreta ou incompleta, entre em contato com a operadora o quanto antes.

Explique a situação e peça orientação para regularizar a informação.

Guarde:

• protocolo;

• e-mails;

• documentos enviados;

• nova declaração ou retificação, se houver.

Não espere surgir uma necessidade médica para tentar corrigir.

Você pode comunicar a operadora ao identificar um erro ou informação incompleta.

A forma de ajuste depende do caso e do processo da operadora.

O mais importante é registrar a iniciativa e guardar o protocolo.

Não necessariamente.

Uma correção espontânea precisa ser analisada conforme as circunstâncias.

Fraude envolve uma questão de conhecimento e omissão intencional que não deve ser presumida automaticamente apenas porque uma informação precisou ser corrigida.

Se outra pessoa auxiliou no preenchimento, isso não significa que você deve ignorar o problema.

Procure a operadora e documente:

• o que foi informado ao corretor;

• cópias das conversas;

• declaração que foi assinada;

• divergência encontrada.

Por isso, nunca assine a declaração sem conferir cada resposta.

Isso pode tornar a situação mais difícil.

A declaração assinada é um documento importante do contrato.

Se perceber erro, registre imediatamente a correção e reúna documentos que demonstrem quais informações foram realmente fornecidas durante a contratação.

Pode.

Não siga orientação para esconder uma doença que você sabe possuir.

A declaração deve refletir corretamente as condições conhecidas.

Se alguém orientar o contrário, peça a orientação por escrito e não assine uma declaração falsa.

Não se você sabe possuir uma doença ou lesão que está sendo perguntada.

Uma resposta falsa pode gerar justamente o tipo de discussão que a declaração de saúde procura evitar.

Se a omissão de uma DLP conhecida for comprovada segundo o procedimento aplicável, podem existir consequências como a rescisão do contrato por fraude.

Mas isso não acontece automaticamente apenas porque a operadora suspeitou.

Não por essa alegação enquanto o procedimento administrativo ainda está pendente.

A operadora não pode tratar a suspeita como decisão definitiva antes da conclusão do processo correspondente.

A regulamentação protege o beneficiário nesse período.

Enquanto não houver encerramento da análise administrativa da alegação de omissão, não deve ocorrer negativa de cobertura assistencial baseada nessa acusação, suspensão ou rescisão unilateral do contrato.

Não.

Continuam existindo as demais regras normais do plano, como:

• carência;

• segmentação contratada;

• Rol da ANS;

• Diretrizes de Utilização;

• autorização de procedimentos;

• rede credenciada.

O que não pode é criar uma negativa apenas com base na suspeita ainda não comprovada de fraude.

Se a omissão de uma doença ou lesão preexistente conhecida for comprovada no procedimento aplicável, a regulamentação prevê possibilidade de responsabilização pelas despesas relacionadas aos procedimentos que seriam objeto da CPT referente à condição não declarada.

Isso não significa cobrança automática de toda utilização do plano.

A relação precisa ser analisada com a DLP omitida e os procedimentos correspondentes.

Não se deve interpretar a regra como autorização para cobrar indiscriminadamente tudo o que foi utilizado.

A CPT possui um alcance específico.

Ela trata principalmente de:

• PAC;

• procedimentos cirúrgicos;

• leitos de alta tecnologia;

ligados à DLP.

Uma eventual responsabilização depende da comprovação da omissão e das regras aplicáveis.

Não aceite uma cobrança sem:

• fundamentação;

• detalhamento;

• demonstração do procedimento;

• relação com a doença alegadamente omitida.

Existe uma proteção importante.

Quando a própria operadora realizou exame ou perícia médica com o objetivo de admitir o beneficiário no plano, não cabe depois alegar omissão de doença ou lesão preexistente nos termos dessa regra.

Para fins da alegação posterior de omissão de DLP, a realização de exame ou perícia de admissão pela própria operadora impede essa alegação.

Por isso, guarde documentos da avaliação realizada antes da contratação.

A entrevista qualificada serve para auxiliar o correto preenchimento da declaração.

Ela é diferente de exame ou perícia médica para admissão.

Por isso, não se deve tratar os dois procedimentos como iguais.

Entrevista qualificada

Serve para orientar o preenchimento da declaração de saúde.

Exame ou perícia para admissão

É uma avaliação médica feita pela operadora antes da entrada no plano.

A regulamentação dá consequência específica quando a operadora realiza essa perícia.

Se surgirem indícios nos primeiros 24 meses de que existia uma doença ou lesão conhecida e não declarada, ela pode iniciar o procedimento de alegação de omissão.

Mas continua tendo o dever de demonstrar o conhecimento prévio.

Porque esse período corresponde ao limite máximo da Cobertura Parcial Temporária.

Se surgir uma suspeita nesse intervalo, existem regras específicas para a operadora oferecer CPT pelo período restante ou levar o caso à ANS.

A CPT não pode ultrapassar o período máximo de 24 meses contado do ingresso no plano.

Depois desse período, não se cria uma nova CPT simplesmente porque uma doença antiga foi identificada.

As regras estabelecem limites específicos para a alegação de DLP e CPT.

Por isso, uma tentativa de impor nova restrição após o encerramento do período regulamentar deve ser analisada cuidadosamente.

Se você sabe que possui a doença e ela está contemplada na pergunta da declaração, sim.

O fato de estar controlada não elimina o diagnóstico conhecido.

Exemplos:

• hipertensão;

• diabetes;

• doença da tireoide;

• cardiopatia.

Depende de como a pergunta é formulada e da situação médica.

Se tiver dúvida, utilize seu direito à orientação médica durante o preenchimento.

Veja nosso conteúdo completo sobre declaração de saúde.

A declaração não deve ser estruturada como um questionário genérico sobre medicamentos.

O que deve ser informado é a doença ou lesão conhecida, conforme as perguntas realizadas.

Por exemplo:

se você toma remédio porque sabe possuir hipertensão, o relevante é a hipertensão conhecida.

Gravidez não deve ser tratada automaticamente como doença ou lesão preexistente.

As regras relacionadas à gravidez envolvem principalmente obstetrícia e carência.

Não deve simplesmente recusar o consumidor porque ele possui uma DLP.

Veja nosso conteúdo sobre se o plano pode recusar cliente com doença preexistente.

O correto é aplicar as regras de DLP, CPT e agravo quando cabíveis.

O correto é declarar a informação verdadeira.

A escolha entre CPT, eventual agravo e outras condições deve ser feita depois de entender as opções apresentadas.

Omitir propositalmente uma doença para tentar evitar uma restrição pode criar um problema contratual muito maior.

Não.

A carência está relacionada ao tempo de ingresso no plano.

A CPT está ligada especificamente a uma doença ou lesão preexistente.

Leia Cobertura Parcial Temporária ou carência: qual é a diferença?.

Pode haver aplicação das regras sobre DLP em contratos empresariais, dependendo das características da contratação e das condições de ingresso.

Nos contratos empresariais menores, isso é especialmente relevante.

Pode.

Em planos PME, especialmente em contratos pequenos, podem existir regras de declaração de saúde, DLP e CPT.

Também pode.

O plano MEI normalmente é uma modalidade coletiva empresarial de pequeno porte e pode estar sujeito a essas regras.

Existem condições especiais para contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários quando o ingresso ocorre dentro do prazo regulamentar.

Nesses casos, pode existir dispensa de CPT para a DLP.

Por isso, sempre verifique:

• quantidade de beneficiários;

• data de ingresso;

• data do vínculo com a empresa.

Não.

O que importa é o enquadramento do contrato e o número de beneficiários, além do momento de ingresso.

Não confunda número de empregados com número de pessoas efetivamente vinculadas ao plano.

Faça este passo a passo:

1. Leia a comunicação

Veja qual doença estaria sendo considerada omitida.

2. Confira sua declaração de saúde

Compare com o formulário que você assinou.

3. Verifique quando recebeu o diagnóstico

Separe exames e relatórios que mostrem as datas.

4. Peça as provas da operadora

Pergunte por que ela entende que você já sabia da doença.

5. Não ignore prazos

Responda às comunicações recebidas.

6. Guarde todos os protocolos

Mantenha documentos, mensagens e e-mails.

7. Procure o SAC

Registre formalmente a sua contestação no SAC.

8. Utilize a ouvidoria

Se necessário, acione a ouvidoria.

Se houver possível irregularidade na forma como a operadora está tratando a alegação de DLP, procure os canais adequados.

Veja como fazer uma reclamação na ANS.

Você também pode usar a ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Guarde:

• declaração de saúde;

• Carta de Orientação;

• contrato;

• proposta;

• exames anteriores;

• relatórios médicos;

• prontuários relevantes;

• datas de diagnóstico;

• comunicação da operadora;

• protocolos;

• negativas;

• comprovantes de perícia, se houver.