Entrevista de Saúde no plano de saúde: como funciona?

A Entrevista de Saúde, também chamada de Entrevista Qualificada, é uma orientação médica que pode ajudar o beneficiário a preencher corretamente a Declaração de Saúde durante a contratação de um plano.

Ela é especialmente útil quando existem dúvidas sobre uma doença antiga, cirurgia, lesão, diagnóstico, sequela ou outra condição que possa estar relacionada às regras de doenças preexistentes.

O objetivo não é fazer o consumidor “passar ou reprovar” em uma avaliação.

A entrevista serve principalmente para orientar o preenchimento da Declaração de Saúde e esclarecer as consequências das informações prestadas.

A Entrevista Qualificada é realizada por um médico para orientar o beneficiário durante o preenchimento da Declaração de Saúde.

Durante essa orientação, o médico pode ajudar a esclarecer dúvidas como:

• determinada condição ainda é uma doença atual?

• uma cirurgia antiga deixou alguma lesão?

• uma doença está curada ou apenas controlada?

• determinada condição precisa aparecer na declaração?

• qual é a diferença entre doença conhecida e simples suspeita?

• quais podem ser as consequências de omitir uma doença conhecida?

A entrevista está diretamente ligada ao processo de identificação de doenças ou lesões que o beneficiário sabe que possui no momento da contratação.

Não é uma etapa obrigatória em toda contratação.

O beneficiário tem direito a solicitar orientação médica para preencher a Declaração de Saúde quando tiver dúvidas.

Em muitos casos, o próprio consumidor consegue responder ao formulário com segurança.

A entrevista torna-se especialmente útil quando existem condições médicas que podem gerar interpretação.

Por exemplo:

• cirurgias antigas;

• doenças controladas;

• tratamentos anteriores;

• diagnóstico que mudou ao longo do tempo;

• próteses ou materiais implantados;

• condição considerada curada;

• dúvidas sobre termos médicos.

A orientação é realizada por um médico.

O beneficiário pode utilizar um profissional da rede indicada ou credenciada pela operadora ou, se preferir, buscar um médico de sua própria escolha.

A diferença principal está em quem paga pela orientação.

Se a entrevista for realizada por médico da rede credenciada ou referenciada pela operadora para essa finalidade, não deve haver custo para o beneficiário.

Se o consumidor preferir realizar a orientação com um médico de sua própria escolha, fora da rede disponibilizada pela operadora, o custo dessa orientação pode ficar por conta do próprio consumidor.

Isso é diferente de uma perícia ou exame médico solicitado pela operadora.

Pode solicitar uma avaliação ou perícia médica durante o processo de contratação.

Quando a própria operadora exige esse procedimento, o custo não deve ser repassado ao consumidor.

Além disso, existe uma proteção importante: se a operadora realizou exame ou perícia para a contratação, ela não pode posteriormente alegar que o beneficiário omitiu uma doença ou lesão preexistente que poderia ter sido identificada nessa avaliação.

Por isso, é importante não confundir o simples auxílio no preenchimento da declaração com um exame clínico realizado pela operadora.

A Entrevista de Saúde não deve ser entendida como uma prova de aprovação ou reprovação.

O papel do médico é orientar o preenchimento da Declaração de Saúde e explicar as questões relacionadas às condições conhecidas pelo beneficiário.

Ter uma doença não significa que o consumidor esteja automaticamente impedido de contratar um plano de saúde.

A existência de uma doença ou lesão preexistente possui regras próprias.

A finalidade principal da Entrevista Qualificada não é realizar uma investigação para descobrir doenças que o consumidor desconhece.

A Declaração de Saúde trata das doenças ou lesões que o beneficiário já sabe que possui.

Isso significa que a pessoa não deve ser obrigada a fazer autodiagnóstico.

Se houver uma dúvida médica real que exija investigação, ela deve ser tratada como questão clínica, e não simplesmente transformada em uma doença preexistente durante o preenchimento do formulário.

A entrevista pode abordar as informações necessárias para compreender as respostas da Declaração de Saúde.

Por exemplo, se o beneficiário informar uma doença conhecida, podem ser esclarecidos aspectos como:

• qual é a doença;

• quando foi diagnosticada;

• se ainda existe;

• se existe tratamento;

• se houve cirurgia;

• se existem sequelas;

• se há prótese ou material implantado;

• se existe acompanhamento médico.

O objetivo é deixar a informação clara e evitar respostas contraditórias ou incompletas.

Não existe uma regra de que todo consumidor precise chegar à Entrevista de Saúde carregando exames, receitas e laudos de toda a vida.

Mas, se você possui documentos relacionados a uma condição sobre a qual tem dúvida, eles podem ajudar o médico a compreender a situação.

Por exemplo, pode ser útil ter documentos referentes a:

• cirurgia anterior;

• diagnóstico antigo;

• prótese;

• acompanhamento especializado;

• tratamento recente.

A entrevista não deve se transformar em uma investigação indiscriminada do histórico médico.

Não necessariamente.

O foco da Declaração de Saúde são as doenças ou lesões conhecidas, e não uma lista de medicamentos.

Entretanto, se você utiliza um medicamento para tratar uma doença diagnosticada e tem dúvida sobre essa condição, a informação pode ajudar na conversa com o médico.

O importante é não confundir:

“uso este medicamento”

com

“possuo determinada doença”.

Veja também nosso conteúdo sobre medicamentos.

Pode ajudar a esclarecer se a condição realmente deixou de existir ou se ainda existe alguma doença, lesão ou sequela.

Essa é justamente uma das situações em que a entrevista pode ser útil.

Uma doença controlada não é necessariamente uma doença curada.

Também pode existir uma cirurgia antiga cujo problema foi resolvido, mas que deixou:

• prótese;

• pino;

• placa;

• marcapasso;

• sequela.

O médico pode ajudar a diferenciar essas situações antes de a declaração ser assinada.

Sim.

O fato de uma cirurgia ter ocorrido no passado não significa automaticamente que exista uma doença atual.

Também não significa automaticamente que tudo deixou de ser relevante.

O médico poderá ajudar a entender:

1. qual condição levou à cirurgia;

2. se ela foi efetivamente resolvida;

3. se existe sequela;

4. se existe acompanhamento;

5. se existe algum material implantado.

Essas informações ajudam a responder exatamente ao que estiver sendo perguntado.

Não.

Pré-diabetes e diabetes são condições diferentes.

Se a pergunta da Declaração de Saúde for especificamente se a pessoa possui diabetes, não é correto transformar um diagnóstico de pré-diabetes em diabetes.

A função da Entrevista de Saúde é justamente ajudar o consumidor a responder corretamente, e não ampliar um diagnóstico.

Se houver uma pergunta mais abrangente que possa incluir a condição, o médico poderá orientar como descrevê-la de maneira adequada.

Sintomas não devem ser transformados automaticamente em doenças.

Por exemplo:

• dor de cabeça não significa automaticamente enxaqueca;

• dor nas costas não significa automaticamente hérnia;

• cansaço não significa automaticamente doença cardíaca.

O médico pode esclarecer a diferença entre uma condição já conhecida e uma simples suspeita.

A Declaração de Saúde não exige que o consumidor descubra doenças por conta própria.

Esse é um dos principais benefícios.

Ela pode reduzir situações em que o beneficiário:

• declara algo que não possui;

• deixa de informar uma doença por não entender a pergunta;

• confunde condição controlada com condição curada;

• transforma sintoma em diagnóstico;

• interpreta incorretamente termos médicos;

• não sabe como informar uma cirurgia antiga.

O preenchimento correto protege tanto o consumidor quanto a própria contratação.

Não necessariamente.

A entrevista ajuda a identificar e registrar corretamente uma doença ou lesão conhecida.

Quando uma doença preexistente é declarada, podem ser aplicadas as regras de Cobertura Parcial Temporária, quando cabíveis.

A CPT pode durar até 24 meses e restringir temporariamente:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;

quando estiverem diretamente relacionados à doença ou lesão declarada.

Não.

A entrevista acontece durante o preenchimento da declaração.

A CPT é uma possível condição de cobertura depois da contratação.

A sequência pode ser entendida assim:

Entrevista Qualificada → ajuda a preencher a Declaração de Saúde.

Declaração de Saúde → registra doenças ou lesões conhecidas.

CPT → pode ser aplicada posteriormente a determinadas coberturas relacionadas à DLP declarada.

Veja também a diferença entre CPT e carência.

A existência de uma doença ou lesão preexistente não deve ser utilizada simplesmente como motivo para impedir a contratação.

O sistema possui mecanismos específicos para lidar com essas condições.

Quando aplicável, pode existir CPT e também pode ser oferecido agravo como alternativa.

Veja também se o plano pode recusar cliente com doença preexistente.

O agravo é um acréscimo na mensalidade que pode ser oferecido pela operadora como alternativa à CPT.

Se essa opção for oferecida e aceita nas condições aplicáveis, o beneficiário poderá ter cobertura para os procedimentos relacionados à doença preexistente sem a restrição da CPT.

A operadora pode oferecer o agravo, mas essa alternativa não precisa necessariamente estar disponível em todas as contratações.

É importante fazer uma distinção.

A simples orientação médica para preencher a declaração não deve ser confundida com uma perícia ou exame realizado pela operadora.

A proteção expressa contra uma futura alegação de omissão ocorre quando a operadora realizou algum tipo de exame ou perícia médica no beneficiário para a contratação.

Nessa situação, a própria operadora teve a oportunidade de avaliar o estado de saúde do consumidor.

Se a operadora suspeitar que uma doença ou lesão já era conhecida pelo consumidor antes da contratação e foi omitida, pode existir um procedimento para apuração.

A operadora precisa demonstrar que havia conhecimento prévio.

Não basta provar que a doença já existia biologicamente.

Esse é um ponto essencial.

Uma doença descoberta somente depois da contratação não se torna automaticamente uma doença preexistente omitida.

Veja em detalhes o que acontece se você não informar uma doença preexistente.

Não.

Se o beneficiário realmente não sabia que possuía determinada doença no momento da contratação, uma descoberta posterior é diferente de uma omissão consciente.

Para caracterizar uma doença ou lesão como preexistente nessa situação, é relevante o conhecimento que a pessoa tinha no momento em que ingressou no plano.

Cada beneficiário precisa ter suas próprias informações de saúde consideradas no processo aplicável.

Quando existem dependentes, as condições de cada pessoa devem ser respondidas corretamente.

No caso de menores ou pessoas representadas legalmente, o responsável fornece as informações cabíveis.

Veja também as regras sobre dependentes.

Pode haver Declaração de Saúde e questões relacionadas a DLP em determinadas contratações coletivas.

Porém, existe uma exceção importante.

Em planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, quem solicita ingresso dentro dos prazos regulamentares pode ter proteção específica que impede a aplicação de CPT e agravo por doença ou lesão preexistente.

Por isso, as regras precisam ser analisadas de acordo com a modalidade do plano empresarial.

Não.

A entrevista é uma forma de orientação para o preenchimento da declaração.

Ao final, as informações precisam estar registradas corretamente na documentação da contratação.

Por isso, mesmo que você tenha conversado com o médico, revise o documento antes de assinar.

Se perceber um erro antes da conclusão, solicite a correção.

Se perceber posteriormente que uma informação relevante ficou incorreta, entre em contato com a operadora para pedir orientação e registrar a correção.

Guarde:

• protocolos;

• e-mails;

• documentos;

• versão corrigida;

• comprovantes de envio.

Sim.

Guarde uma cópia da Declaração de Saúde e, quando houver documentação da entrevista, mantenha esses registros junto aos demais documentos da contratação.

Isso pode ser importante caso surja alguma divergência posteriormente.

Você não precisa estudar medicina nem tentar descobrir novas doenças.

O mais útil é:

1. lembrar das doenças ou lesões que sabe que possui;

2. verificar tratamentos atuais;

3. lembrar de cirurgias relevantes;

4. identificar próteses ou materiais implantados;

5. separar documentos apenas quando ajudarem a esclarecer alguma dúvida;

6. anotar perguntas que deseja fazer ao médico;

7. responder somente aquilo que sabe;

8. não fazer autodiagnóstico;

9. conferir a declaração depois da orientação;

10. guardar uma cópia.

Evite:

• esconder diagnóstico conhecido;

• dizer que tem uma doença que nunca foi diagnosticada;

• responder com base apenas em sintomas;

• considerar doença controlada como automaticamente curada;

• alterar respostas apenas para facilitar a aprovação;

• assinar a declaração sem revisá-la.

O objetivo é deixar a informação correta, não aumentar nem diminuir artificialmente o histórico de saúde.

Se o formulário estiver claro e você souber responder com segurança, talvez não seja necessária.

Mas vale considerar a orientação quando houver uma dúvida real sobre uma condição médica.

Ela pode ser especialmente útil para quem possui:

• histórico cirúrgico;

• diagnóstico antigo;

• condição controlada;

• possível cura;

• sequela;

• prótese ou material implantado;

• várias condições de saúde;

• dificuldade em compreender as perguntas.

Em vez de adivinhar, utilize a orientação disponível.

Antes de assinar:

• confira se todas as perguntas foram respondidas;

• verifique se as doenças conhecidas foram registradas corretamente;

• não inclua diagnósticos que você não possui;

• diferencie sintomas de doenças;

• confira cirurgias e eventuais sequelas;

• verifique próteses e materiais implantados;

• peça esclarecimento sobre qualquer dúvida;

• entenda se haverá CPT;

• leia as demais condições do contrato;

• guarde uma cópia de tudo.