Abrangência do Plano de Saúde

A abrangência geográfica indica em quais municípios ou estados a operadora deve garantir as coberturas previstas no contrato do plano de saúde.

Ela pode ser:

• municipal;

• grupo de municípios;

• estadual;

• grupo de estados;

• nacional.

A abrangência deve ser analisada junto com a rede credenciada. Um plano nacional, por exemplo, não permite atendimento em qualquer hospital do país: o beneficiário deve utilizar a rede vinculada ao produto, salvo situações específicas previstas em contrato ou na regulamentação.

A ANS orienta que a área geográfica contratada seja conferida no contrato do plano.

Não necessariamente.

A abrangência indica onde o plano oferece cobertura assistencial.

A área de comercialização indica onde aquele produto pode ser vendido ou contratado.

Um plano pode:

• atender várias cidades;

• ser vendido apenas em determinados municípios;

• exigir que o endereço do titular ou da empresa esteja na área permitida;

• possuir regras diferentes para pessoa física e CNPJ.

Por isso, informar somente a cidade onde o plano será utilizado pode não ser suficiente.

Na cotação, também podem ser solicitados:

• endereço residencial;

• cidade da empresa;

• CEP;

• modalidade de contratação;

• local onde os beneficiários residem ou trabalham.

Pode atender, desde que a outra cidade faça parte do grupo de municípios definido no contrato.

Por exemplo, um produto regional pode reunir:

• São Paulo;

• Osasco;

• Santo André;

• São Bernardo do Campo;

• São Caetano do Sul;

• Diadema;

• Mauá;

• outras cidades determinadas pela operadora.

O nome “regional” sozinho não informa toda a área de atendimento.

Dois planos regionais da mesma operadora podem abranger municípios diferentes.

Antes de contratar, solicite:

• relação dos municípios;

• guia médico atualizado;

• rede hospitalar por cidade;

• regras para atendimento fora da região;

• condições de urgência e emergência.

Não.

Plano nacional significa que a área de cobertura é nacional, mas o atendimento eletivo normalmente deve ocorrer na rede própria, credenciada ou referenciada do produto.

Antes de utilizar um hospital, confirme:

1. se a operadora é aceita;

2. se o nome exato do produto é aceito;

3. se a unidade faz parte da rede;

4. se o serviço desejado está incluído;

5. se é necessária autorização.

Uma unidade pode aceitar uma operadora e não atender todas as categorias de plano.

A análise depende do contrato, da localização, da disponibilidade da rede e das circunstâncias do atendimento.

A abrangência continua sendo um dos critérios centrais.

Por isso, não é seguro afirmar que todo plano regional cobre automaticamente urgências em qualquer lugar do Brasil.

Quando houver direito ao atendimento e não for possível utilizar a rede da operadora, pode existir obrigação de reembolso em situações de urgência ou emergência, conforme as regras aplicáveis.

A ANS informa que, quando esse reembolso é devido, a análise deve ocorrer após a apresentação da documentação necessária.

Antes de viajar:

• consulte a operadora;

• solicite o número de protocolo;

• localize unidades de emergência;

• confirme regras de reembolso;

• guarde notas fiscais, recibos e relatórios;

• verifique se há cobertura nacional adicional.

Em uma emergência médica, procure atendimento imediatamente. A discussão sobre cobertura ou reembolso deve ocorrer depois da assistência necessária.

Dentro da área de abrangência, a operadora deve garantir o acesso aos serviços cobertos.

A ANS explica que a garantia deve ocorrer no município onde o atendimento é solicitado, desde que ele faça parte da abrangência geográfica.

Quando não há prestador disponível, podem ser utilizadas alternativas em municípios limítrofes ou na Região de Saúde correspondente.

Dependendo da situação, a operadora pode ter de:

• indicar outro prestador;

• disponibilizar atendimento particular pago por ela;

• direcionar o beneficiário a um município próximo;

• organizar transporte quando não conseguir garantir o acesso nas condições regulamentares.

A ANS informa que, em algumas situações de inexistência de prestador, a operadora deve custear transporte de ida e volta até o local onde o atendimento possa ser realizado.

Pode valer a pena quando a cidade possui uma estrutura compatível com o perfil do beneficiário.

Antes de escolher, confira se existe atendimento para:

• urgência e emergência;

• internação;

• pediatria;

• obstetrícia;

• exames de alta complexidade;

• terapias;

• especialidades;

• tratamentos contínuos.

Também considere:

• distância até os hospitais;

• tempo de deslocamento;

• disponibilidade de agenda;

• necessidade de atendimento em cidades próximas;

• local de trabalho dos beneficiários;

• viagens habituais.

Nesse caso, o plano deve ser analisado considerando as duas localidades.

Verifique se há atendimento:

• perto da residência;

• próximo ao trabalho;

• no trajeto entre as cidades;

• em pronto-socorros acessíveis;

• em laboratórios com horários convenientes.

Um produto em grupo de municípios pode ser mais adequado do que um plano exclusivamente municipal.

A empresa deve avaliar onde estão:

• a sede;

• as filiais;

• os funcionários;

• os dependentes;

• os profissionais que viajam;

• as equipes externas.

Pode.

A modalidade de contratação pelo MEI não define sozinha a abrangência.

Dependendo da operadora e do produto, podem existir opções:

• municipais;

• regionais;

• estaduais;

• nacionais.

A escolha deve considerar:

• cidade do CNPJ;

• residência dos beneficiários;

• área de comercialização;

• quantidade de vidas;

• orçamento;

• rede necessária.

Pode influenciar.

Planos com redes maiores e atendimento em diferentes estados podem apresentar mensalidades mais altas. Entretanto, a abrangência não é o único fator.

O preço também pode variar conforme:

• idade;

• modalidade;

• número de beneficiários;

• acomodação;

• coparticipação;

• rede hospitalar;

• reembolso;

• operadora;

• cidade da contratação.

Um plano regional com hospitais premium pode custar mais do que outro plano nacional com rede mais restrita.

Não.

A abrangência nacional se refere ao território brasileiro.

Atendimento fora do país depende de recursos adicionais, como:

• seguro-viagem;

• assistência internacional;

• reembolso contratual;

• cobertura opcional oferecida pela operadora.

O consumidor deve verificar se o produto inclui algum benefício internacional e quais são seus limites.

Não.

A abrangência nacional se refere ao território brasileiro.

Atendimento fora do país depende de recursos adicionais, como:

• seguro-viagem;

• assistência internacional;

• reembolso contratual;

• cobertura opcional oferecida pela operadora.

O consumidor deve verificar se o produto inclui algum benefício internacional e quais são seus limites.

Antes de contratar, responda:

• Em quais cidades utilizarei o plano?

• Viajo com frequência?

• Meus dependentes moram em outras cidades?

• Preciso de atendimento em outro estado?

• Quais hospitais desejo utilizar?

• Existe pronto-socorro perto de casa?

• A rede atende perto do trabalho?

• O plano oferece atendimento durante viagens?

• Há reembolso fora da rede?

• O valor da abrangência maior cabe no orçamento?