Reembolso de plano de saúde: entenda como funciona e quando solicitar

Reembolso no plano de saúde é a restituição de despesas pagas pelo beneficiário em atendimentos médicos, consultas, exames ou procedimentos realizados com prestadores de serviço, conforme as regras previstas no contrato.

A ANS define reembolso como a restituição de despesas relacionadas a cuidados médicos realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços.

O reembolso pode funcionar de duas formas principais: quando o contrato prevê livre escolha de prestadores ou quando há uma situação em que a operadora não consegue garantir atendimento dentro das regras de cobertura e acesso.

Nos planos com livre escolha, o beneficiário pode procurar um prestador fora da rede, pagar pelo atendimento e depois solicitar o reembolso nos limites definidos em contrato.

A ANS orienta que a tabela usada para cálculo do reembolso deve ser de fácil acesso e que a operadora deve explicar eventuais dúvidas ao beneficiário.

Livre escolha é a possibilidade de o beneficiário escolher prestadores fora da rede credenciada e solicitar reembolso depois do atendimento, conforme os limites do contrato.

Planos com livre escolha costumam ser mais comuns em categorias superiores, planos executivos, planos premium ou contratos que oferecem reembolso como diferencial.

Esse recurso pode ser útil para quem deseja atendimento com médicos, clínicas, laboratórios ou hospitais que não fazem parte da rede credenciada.

Os documentos podem variar conforme operadora e procedimento, mas geralmente são solicitados:

• documento do beneficiário;

• carteirinha do plano;

• nota fiscal ou recibo com CPF/CNPJ do prestador;

• comprovante de pagamento;

• descrição do serviço realizado;

• data do atendimento;

• nome e registro profissional do prestador;

• pedido médico, quando houver;

• laudo, quando aplicável;

• relatório médico em procedimentos específicos;

• dados bancários do titular ou beneficiário autorizado.

A ANS orienta que o contrato deve informar quais documentos são necessários para solicitar reembolso.

O prazo pode variar conforme contrato, tipo de solicitação e regras da operadora.

Em situações de garantia de acesso, quando a operadora não oferece alternativa para atendimento e o beneficiário paga por conta própria, a ANS informa que o reembolso deve ocorrer em até 30 dias.

O reembolso pode ser integral ou parcial, dependendo do contrato.

Muitos planos trabalham com tabela própria, limite por procedimento ou múltiplos de reembolso.

A ANS orienta que, no sistema de livre escolha, o valor de reembolso não pode ser menor do que o valor praticado na rede credenciada, ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde.

Sim, pode ser possível, desde que o contrato preveja livre escolha ou que exista alguma situação específica em que a operadora não consiga garantir o atendimento coberto dentro das regras aplicáveis.

Em casos de urgência e emergência fora da rede, o reembolso depende das regras do contrato, da situação concreta e da disponibilidade de atendimento pela operadora.

A ANS reconhece situações em que o reembolso pode ocorrer por previsão contratual, decisão judicial ou inexistência de prestador.

A disponibilidade de reembolso varia conforme operadora, plano, região, linha contratada e tipo de contrato.

O ideal é comparar o produto exato antes da contratação.

Antes de escolher, compare:

• valor da mensalidade;

• rede credenciada;

• existência de livre escolha;

• tabela de reembolso;

• limite por consulta;

• limite por exame;

• limite para terapias;

• reembolso para internação;

• prazo de pagamento;

• documentos exigidos;

• autorização prévia;

• coparticipação;

• abrangência regional ou nacional;

• acomodação enfermaria ou apartamento.

Se o pedido for negado, o beneficiário pode:

• verificar o motivo da negativa;

• conferir o contrato e a tabela de reembolso;

• corrigir documentos incompletos;

• solicitar reanálise;

• guardar protocolos;

• pedir justificativa formal;

• acionar a ouvidoria da operadora;

• buscar orientação na ANS, quando aplicável.