Exames pelo plano de saúde: cobertura, carência e autorização

Os planos de saúde devem garantir as coberturas obrigatórias aplicáveis à segmentação assistencial contratada.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos de cobertura obrigatória, observadas as regras correspondentes a cada tipo de plano.

O Rol é aplicável aos planos novos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, e aos planos antigos que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Por isso, não é correto afirmar simplesmente que “todo exame é coberto por qualquer plano de saúde”.

É necessário verificar fatores como:

• segmentação assistencial contratada;

• exame ou procedimento solicitado;

• eventuais critérios de cobertura;

• carência;

• rede disponível para aquele produto;

• necessidade de autorização;

• condições estabelecidas no contrato.

A própria ANS disponibiliza ferramentas para consultar se determinado procedimento integra a cobertura assistencial obrigatória.

Muitos exames são realizados mediante solicitação de um profissional habilitado, especialmente quando fazem parte de uma investigação diagnóstica ou acompanhamento clínico.

Ao receber uma solicitação, confira se estão presentes as informações necessárias para o laboratório ou serviço responsável realizar o atendimento.

Dependendo do procedimento e das regras da operadora, também poderá ser necessária autorização prévia.

Exames laboratoriais fazem parte das coberturas previstas no Rol da ANS quando atendidas as condições aplicáveis ao procedimento e à segmentação contratada.

O beneficiário deve apresentar a documentação exigida pelo laboratório e utilizar um estabelecimento que atenda seu produto, salvo situações específicas previstas nas regras de garantia de atendimento ou reembolso.

Também é importante verificar previamente se o exame solicitado exige autorização.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética possuem procedimentos previstos na cobertura assistencial, mas a cobertura de cada solicitação deve ser analisada conforme o procedimento exato, indicação, segmentação contratada e eventuais critérios aplicáveis.

Por serem exames mais complexos, o processo pode ser diferente daquele utilizado para exames laboratoriais simples.

Antes do agendamento, confirme:

1. se o procedimento solicitado possui cobertura;

2. se é necessária autorização;

3. quais unidades estão disponíveis;

4. quais documentos precisam ser apresentados;

5. se há preparo específico para o exame.

Pode existir.

Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar após a contratação para utilizar determinada cobertura.

As condições devem estar informadas no contrato.

A ANS estabelece limites máximos de carência previstos na legislação, incluindo até 180 dias para as demais coberturas, além de regras próprias para urgência/emergência e parto a termo.

Isso não significa que todo contrato obrigatoriamente aplicará 180 dias para todo exame; podem existir condições diferentes conforme a contratação.

Por isso, para saber a carência de determinado exame, verifique o contrato e consulte a operadora.

Não necessariamente.

Cada produto possui uma rede de prestadores.

Isso significa que dois planos da mesma operadora podem disponibilizar redes diferentes.

A ANS orienta que as operadoras mantenham atualizadas em seus sites as informações sobre suas redes de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais.

Antes de ir ao laboratório, portanto, não pergunte apenas:

“Esse laboratório aceita Amil?”

O ideal é verificar:

“Essa unidade aceita exatamente o meu plano/produto da Amil para este exame?”

Essa diferença evita problemas no momento do atendimento.

Você pode consultar a rede disponibilizada pela própria operadora e verificar os prestadores associados ao produto contratado.

A pesquisa geralmente pode ser feita por:

• aplicativo;

• site da operadora;

• central de atendimento;

• contato com o laboratório.

Também é importante selecionar a unidade correta, porque a disponibilidade de um convênio ou procedimento pode variar entre estabelecimentos.

Sim. O fato de determinado laboratório integrar a rede de um produto não significa automaticamente que todo procedimento realizado naquele estabelecimento estará disponível nas mesmas condições.

A análise pode depender do:

• produto contratado;

• procedimento;

• unidade;

• cobertura;

• autorização;

• indicação;

• regras aplicáveis.

Por isso, antes de realizar exames de maior complexidade ou procedimentos específicos, confirme a cobertura e a autorização.

DUT significa Diretriz de Utilização.

O Rol da ANS possui procedimentos sujeitos a regras específicas de utilização.

A ANS disponibiliza, junto às informações de cobertura assistencial, a lista de procedimentos e as respectivas Diretrizes de Utilização.

Quando determinada cobertura está vinculada a uma DUT, é necessário analisar se a situação do beneficiário atende aos critérios estabelecidos.

Portanto:

estar no Rol não significa necessariamente cobertura irrestrita em qualquer situação.

Esse é um ponto importante principalmente em exames e tratamentos sujeitos a critérios específicos.

Uma negativa precisa ser analisada considerando o procedimento, a cobertura contratada e as regras aplicáveis.

A existência de uma solicitação médica, isoladamente, não permite concluir que qualquer procedimento estará automaticamente coberto em qualquer plano.

Por outro lado, as operadoras devem garantir as coberturas obrigatórias aplicáveis ao contrato e à segmentação assistencial.

Se houver negativa, o beneficiário deve procurar a operadora para entender o motivo e registrar o atendimento.

Primeiro, peça esclarecimentos à operadora e verifique o motivo da negativa.

Tenha em mãos:

• pedido do profissional;

• nome do exame;

• carteirinha/dados do plano;

• documentos relacionados à solicitação;

• protocolo de atendimento.

Caso você considere que uma cobertura obrigatória não esteja sendo garantida, poderá procurar os canais de atendimento da ANS.

A Agência utiliza reclamações relacionadas a negativas de cobertura e descumprimento dos prazos de consultas, exames e cirurgias em seu monitoramento da garantia de atendimento.

Se o exame possuir cobertura e você não conseguir realizá-lo dentro da rede disponível no prazo aplicável, entre em contato com a operadora.

A ANS orienta que o consumidor solicite e guarde o número de protocolo.

Quando não houver prestador da rede disponível para garantir o atendimento, a operadora pode ter que indicar uma alternativa, inclusive fora da rede, observadas as regras de garantia de acesso.

Portanto, não pague imediatamente um exame particular esperando que necessariamente haverá reembolso depois.

Primeiro acione a operadora e registre o protocolo.

Depende das características do contrato e da situação.

Nos produtos que oferecem livre escolha/reembolso, devem ser observadas as regras contratuais.

Além disso, existem situações nas quais o beneficiário pode ter direito ao reembolso mesmo sem previsão contratual, como quando a operadora não consegue garantir adequadamente um atendimento coberto e são preenchidos os requisitos previstos pela ANS.

A ANS informa que, nessa hipótese de indisponibilidade e falha da operadora em garantir alternativa, se o beneficiário precisar pagar pelo atendimento, pode haver reembolso integral, inclusive de transporte quando aplicável.

Leia também: Reembolso no plano de saúde: como funciona

Pode cobrar, conforme as regras do produto contratado.

Em um plano com coparticipação, o beneficiário paga a mensalidade e pode haver participação financeira na utilização de determinados serviços.

Por isso, antes de realizar um exame, é interessante conhecer as condições de coparticipação previstas no contrato.

O valor e a forma de cobrança não devem ser presumidos apenas pelo nome da operadora, pois podem variar entre produtos.

Leia também: Coparticipação no plano de saúde