Entrevista de saúde no plano de saúde: como funciona e o que é perguntado?
Neste guia, você vai entender como funciona a entrevista de saúde, o que deve ser informado e qual a relação dela com doenças ou lesões preexistentes (DLP) e Cobertura Parcial Temporária (CPT).
O que é a entrevista de saúde do plano de saúde?
O termo popular “entrevista de saúde” pode ser utilizado de maneiras diferentes pelas empresas.
Na regulamentação da ANS, o conceito importante é o de entrevista qualificada relacionada à Declaração de Saúde.
Seu objetivo é ajudar o beneficiário a preencher corretamente a declaração na qual informa as doenças ou lesões que sabe possuir no momento da contratação ou adesão.
A entrevista também deve esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e às consequências de uma eventual omissão de informações.
Portanto, é importante diferenciar:
Declaração de Saúde: formulário no qual o beneficiário registra as doenças ou lesões das quais sabe ser portador no momento da contratação.
Entrevista qualificada: orientação realizada para auxiliar o beneficiário no preenchimento correto dessa declaração.
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Entrevista de saúde e Declaração de Saúde são a mesma coisa?
Não.
A Declaração de Saúde é o documento propriamente dito.
A entrevista qualificada é uma forma de orientação para o preenchimento desse documento.
A regulamentação determina que a Declaração de Saúde registre informações sobre doenças ou lesões das quais o beneficiário tenha conhecimento no momento da contratação ou adesão.
Portanto, as duas coisas estão diretamente relacionadas, mas não são sinônimos.
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A entrevista de saúde é obrigatória?
É preciso tomar cuidado com essa pergunta.
A regulamentação da ANS assegura ao beneficiário o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, com orientação para o correto preenchimento.
Portanto, não é correto apresentar a entrevista qualificada simplesmente como um exame médico obrigatório que todo consumidor necessariamente precisa realizar para contratar qualquer plano.
Além disso, as regras sobre Declaração de Saúde e doenças preexistentes variam conforme o tipo de contratação.
Quem precisa preencher a Declaração de Saúde?
A RN 558 estabelece regras sobre doenças ou lesões preexistentes e Declaração de Saúde.
Nos planos individuais ou familiares e nos coletivos com menos de 50 beneficiários, o beneficiário deve informar à operadora, quando isso for expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, as doenças ou lesões preexistentes das quais tenha conhecimento no momento da contratação ou adesão.
Essa distinção é importante porque nem todo tipo de contratação está sujeito exatamente às mesmas regras relacionadas à DLP.
Quem realiza a entrevista qualificada?
O beneficiário tem direito à orientação para o preenchimento da Declaração de Saúde por profissional indicado dentro das condições estabelecidas pela regulamentação.
Quando a entrevista é orientada por médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada ou referenciada da operadora, não deve haver custo para o beneficiário.
Também é possível optar por um médico que não pertença à rede indicada pela operadora.
Nesse caso, porém, o custo da entrevista fica a cargo do beneficiário.
O que perguntam na entrevista de saúde?
O objetivo não é fazer uma investigação irrestrita sobre a vida do consumidor.
A entrevista qualificada está ligada ao correto preenchimento da Declaração de Saúde e, portanto, às doenças ou lesões que o beneficiário sabe possuir no momento da contratação.
A Declaração de Saúde deve ser elaborada pela operadora para registrar essas informações.
É importante responder com atenção e de acordo com aquilo que você efetivamente sabe sobre sua condição de saúde.
Preciso informar todas as doenças que já tive?
A Declaração de Saúde trata das doenças ou lesões preexistentes das quais o beneficiário tenha conhecimento no momento da contratação ou adesão.
Isso é diferente de tentar adivinhar uma doença que nunca foi diagnosticada ou da qual você não tinha conhecimento.
Por isso, leia exatamente o que está sendo perguntado no formulário e, caso tenha dúvida sobre como responder, utilize o direito à orientação durante o preenchimento.
O que é doença ou lesão preexistente?
Doença ou Lesão Preexistente, frequentemente abreviada como DLP, é aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabia possuir no momento da contratação ou adesão ao plano.
O ponto central é o conhecimento prévio.
Não se trata simplesmente de uma doença que, posteriormente, um exame demonstrou que já estava se desenvolvendo antes da contratação.
Tem dúvidas sobre carência ou doença preexistente?
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Tenho uma doença preexistente. Posso contratar um plano?
A existência de uma doença ou lesão preexistente não deve ser interpretada como uma regra geral que impeça a contratação.
Quando uma DLP é declarada e a operadora opta por não oferecer cobertura total para ela desde o início, deverá oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) nas condições regulamentares.
A operadora também pode oferecer o agravo como alternativa à CPT.
Por isso, esconder uma condição conhecida não é uma estratégia para evitar restrições.
O correto é preencher a Declaração de Saúde adequadamente.
O que acontece quando declaro uma doença preexistente?
Dependendo da situação, a operadora pode oferecer cobertura total para a doença declarada.
Caso opte por não oferecer cobertura total, deverá oferecer a CPT referente àquela doença ou lesão preexistente.
A regulamentação também permite que o agravo seja oferecido como alternativa.
Isso não significa ficar sem plano nem ficar sem qualquer atendimento durante o período.
A CPT possui um alcance específico.
O que é Cobertura Parcial Temporária?
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição temporária relacionada exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.
Durante um período máximo de 24 meses, podem ficar suspensas as coberturas de:
procedimentos de alta complexidade;
leitos de alta tecnologia;
procedimentos cirúrgicos;
quando estiverem exclusivamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.
Esse detalhe é fundamental.
Ter CPT por determinada doença não significa que “o plano não cobre nada por dois anos”.
A restrição é específica para os procedimentos previstos na regulamentação e relacionados à DLP declarada.
O que é agravo?
O agravo é uma alternativa que pode ser oferecida pela operadora à Cobertura Parcial Temporária.
Em termos simples, trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha acesso à cobertura relacionada à doença ou lesão preexistente nas condições previstas.
A operadora pode oferecê-lo, mas a ANS esclarece que o oferecimento do agravo é facultativo.
Por isso, não considere que todo plano necessariamente oferecerá agravo.
Preciso fazer exames médicos para contratar um plano?
A entrevista qualificada não deve ser confundida automaticamente com uma bateria de exames admissionais.
Há, inclusive, uma proteção importante na regulamentação: quando a operadora realiza exame ou perícia no beneficiário com a finalidade de admissão no plano, fica vedada a posterior alegação de omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente.
Portanto:
entrevista qualificada ≠ exame médico admissional.
São conceitos diferentes.
Posso mentir ou omitir uma doença na entrevista de saúde?
Não é recomendável omitir deliberadamente uma doença ou lesão que você sabe possuir quando essa informação é solicitada corretamente na Declaração de Saúde.
A regulamentação estabelece que a omissão de conhecimento prévio de DLP pode levar à alegação de fraude e às consequências previstas nas regras da ANS.
Por isso, a melhor conduta é responder corretamente.
Se você não entender uma pergunta, peça orientação em vez de simplesmente responder “não”.
O que acontece se eu esquecer de informar uma doença?
Aqui é importante diferenciar esquecimento, desconhecimento e omissão deliberada.
A existência de uma doença antes da contratação, por si só, não significa automaticamente que houve fraude.
A discussão regulatória sobre DLP está relacionada ao fato de o beneficiário ter conhecimento prévio da doença ou lesão no momento da contratação.
Se houver uma controvérsia sobre suposta omissão, existem procedimentos próprios previstos pela ANS.
A operadora pode cancelar o plano por omissão de doença?
A situação não funciona simplesmente como:
“A operadora encontrou uma doença e cancelou o plano automaticamente.”
A RN 558 estabelece procedimento específico para alegação de omissão de doença ou lesão preexistente e para eventual caracterização de fraude.
Por isso, uma divergência envolvendo Declaração de Saúde e DLP precisa ser analisada conforme as circunstâncias e o procedimento regulatório aplicável.
A operadora pode descobrir uma doença depois da contratação?
Um diagnóstico posterior pode acontecer, mas isso não prova automaticamente que o consumidor omitiu uma informação.
Uma pessoa pode ter uma doença sem saber que a possui.
Para fins de DLP, o aspecto essencial é se o beneficiário sabia da doença ou lesão no momento em que contratou ou aderiu ao plano.
Esse é mais um motivo para preencher a Declaração de Saúde com atenção e guardar uma cópia da documentação da contratação.
O plano pode perguntar sobre hábitos de vida?
A regulamentação da Declaração de Saúde estabelece limites para as informações solicitadas.
A norma determina que a declaração se refere a doenças ou lesões das quais o beneficiário saiba ser portador ou sofredor e veda perguntas sobre hábitos de vida, sintomas e uso de medicamentos.
Isso ajuda a diferenciar a Declaração de Saúde de um questionário genérico sobre todo o histórico e estilo de vida do consumidor.
Devo levar exames e laudos para a entrevista?
A finalidade da entrevista qualificada é orientar o preenchimento da Declaração de Saúde, e não obrigatoriamente realizar uma perícia médica completa.
Se houver uma solicitação específica da operadora relacionada ao processo de contratação, peça esclarecimentos sobre:
qual documento é necessário;
para qual finalidade;
se a solicitação faz parte da Declaração de Saúde;
como os dados serão utilizados.
Também guarde os documentos relacionados à contratação.
Como se preparar para a entrevista de saúde?
Não existe motivo para tentar decorar respostas ou descobrir o que seria “melhor falar”.
O mais importante é compreender as perguntas e fornecer informações verdadeiras sobre as doenças ou lesões das quais você tem conhecimento.
Antes de finalizar, confira se:
todas as respostas correspondem ao que você informou;
não existem campos preenchidos incorretamente;
você entendeu eventuais informações sobre DLP e CPT;
recebeu as orientações necessárias;
possui uma cópia dos documentos assinados ou enviados.
Nunca assine uma Declaração de Saúde sem ler as respostas registradas.
O corretor pode preencher a Declaração de Saúde por mim?
As informações sobre a saúde precisam refletir aquilo que o beneficiário sabe sobre sua própria condição.
Por isso, não é uma boa prática simplesmente entregar o formulário para outra pessoa responder sem sua participação.
Leia cada pergunta e confira todas as informações antes de assinar ou confirmar eletronicamente o documento.
Se tiver dificuldade para entender o formulário, utilize a orientação prevista pela regulamentação.
O que é a Carta de Orientação ao Beneficiário?
A Carta de Orientação ao Beneficiário é um documento relacionado ao processo de Declaração de Saúde e doenças ou lesões preexistentes.
A regulamentação determina que ela seja apresentada junto à Declaração de Saúde, com informações destinadas a orientar o consumidor sobre o correto preenchimento e as regras relacionadas às DLP.
Leia esse documento antes de concluir a contratação.
O que conferir depois da entrevista de saúde?
Depois do preenchimento, guarde:
Carta de Orientação ao Beneficiário;
proposta de contratação;
contrato;
documentos sobre eventual CPT;
informações sobre eventual agravo;
protocolos e comunicações da operadora.
Esses documentos podem ser importantes caso surja alguma divergência posteriormente.
Entrevista de saúde pode aumentar o preço do plano?
A entrevista qualificada, por si só, não deve ser tratada como um mecanismo genérico para criar um preço individual com base no estado de saúde.
O que pode ocorrer, quando existe DLP, é a aplicação das regras específicas correspondentes.
A operadora pode oferecer cobertura total.
Se não oferecer, deverá disponibilizar a CPT nas condições aplicáveis e poderá oferecer agravo como alternativa.
Portanto, é importante não confundir mensalidade normal do produto, reajuste, CPT e agravo.
Entrevista de saúde é a mesma coisa que carência?
Não.
São conceitos diferentes.
Entrevista qualificada: auxilia no preenchimento da Declaração de Saúde.
Carência: período previsto no contrato durante o qual determinadas coberturas ainda não estão disponíveis, respeitados os limites e exceções legais.
CPT: restrição temporária específica relacionada a determinados procedimentos vinculados exclusivamente a uma doença ou lesão preexistente declarada.
Misturar esses conceitos pode fazer o consumidor acreditar, por exemplo, que uma CPT de 24 meses significa uma “carência de 24 meses para usar o plano”, o que não é correto.
Entrevista de saúde reprova o plano?
É melhor evitar a ideia de “aprovação” ou “reprovação” como se a entrevista fosse uma prova.
Sua finalidade regulatória é orientar o preenchimento da Declaração de Saúde e esclarecer as consequências relacionadas às informações sobre doenças ou lesões preexistentes.
Se você possui uma doença preexistente, informe corretamente.
A contratação deve seguir as regras aplicáveis à modalidade do plano e às DLP.
Cuidados antes de contratar um plano de saúde
A entrevista de saúde é apenas uma parte do processo.
Antes de concluir a contratação, confira também:
Verifique se o plano é individual/familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão.
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Perguntas frequentes sobre entrevista de saúde
O que é entrevista de saúde para plano de saúde?
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Na regulamentação da ANS, a entrevista qualificada é a orientação destinada ao correto preenchimento da Declaração de Saúde e ao esclarecimento sobre cobertura e consequências da omissão de informações.
O que perguntam na entrevista de saúde do plano?
+
A Declaração de Saúde deve tratar das doenças ou lesões que o beneficiário saiba possuir no momento da contratação.
A norma veda perguntas sobre hábitos de vida, sintomas e uso de medicamentos na Declaração de Saúde.
A entrevista de saúde é obrigatória?
+
A regulamentação assegura ao beneficiário o direito de ser orientado por meio da entrevista qualificada para preencher a Declaração de Saúde.
Ela não deve ser apresentada genericamente como um exame médico obrigatório para toda contratação.
Quem paga a entrevista qualificada?
+
Quando realizada com médico pertencente à lista de profissionais credenciados ou referenciados indicada pela operadora, não há ônus para o beneficiário.
Se ele optar por médico fora dessa lista, assume o custo.
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