Cobertura Parcial Temporária

A Cobertura Parcial Temporária, também chamada de CPT, é uma restrição que pode ser aplicada quando o beneficiário declara possuir uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação do plano de saúde.

Durante a CPT, a cobertura pode ficar suspensa por até 24 meses somente para:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

desde que esses atendimentos estejam relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

A CPT não representa exclusão total da doença, cancelamento do plano nem suspensão de todos os atendimentos.

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já sabe que possui no momento da contratação ou inclusão no plano.

Podem ser exemplos, quando já diagnosticados:

• diabetes;

• hipertensão;

• câncer;

• doenças cardiovasculares;

• hérnia;

• doenças da coluna;

• lesões ortopédicas;

• doenças autoimunes;

• transtornos neurológicos;

• próteses ou dispositivos implantados;

• sequelas de acidentes.

O ponto central é o conhecimento da condição. Uma doença descoberta somente depois da contratação não se torna automaticamente preexistente.

A CPT pode durar por um período ininterrupto de até 24 meses, contado a partir da contratação ou adesão ao plano.

Depois desse prazo, os procedimentos relacionados à condição declarada passam a seguir as regras normais de cobertura do contrato, como:

• segmentação assistencial;

• Rol da ANS;

• autorização;

• rede credenciada;

• indicação médica.

A operadora pode estabelecer uma CPT menor ou conceder cobertura total, mas não pode ultrapassar o limite de 24 meses.

A Cobertura Parcial Temporária pode durar no máximo 24 meses. Encerrado esse período, a restrição relacionada à doença declarada deixa de ser aplicada.

A Cobertura Parcial Temporária não deve ser interpretada como uma exclusão geral de todos os atendimentos relacionados à saúde do beneficiário.

Ela não suspende automaticamente:

• consultas médicas;

• exames simples;

• acompanhamento ambulatorial;

• consultas com especialistas;

• medicamentos de uso comum;

• terapias;

• atendimento para doenças diferentes;

• procedimentos sem relação com a condição declarada.

A limitação alcança somente cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente.

Exemplo

Uma pessoa declara uma doença cardíaca e recebe CPT relacionada a essa condição.

Durante o período, podem existir limitações para:

• cirurgia cardíaca;

• determinados exames cardíacos de alta complexidade;

• internação em UTI decorrente exclusivamente da doença declarada.

Isso não significa suspensão de consultas médicas comuns ou de atendimento para uma fratura sem relação com a doença cardíaca.

Não.

A CPT somente pode ser vinculada a uma doença ou lesão:

• conhecida pelo beneficiário;

• informada na Declaração de Saúde;

• identificada no processo de contratação;

• descrita na documentação apresentada pela operadora;

• relacionada aos procedimentos temporariamente suspensos.

A operadora não deve aplicar uma CPT genérica para qualquer problema de saúde.

A condição submetida à CPT deve ser apresentada de forma clara.

O documento deve permitir identificar:

• Doença ou lesão declarada

• Data de início da CPT

• Data de término

• Procedimentos sujeitos à restrição

• Condições aplicáveis

• Direitos do beneficiário

Evite aceitar documentos que utilizem expressões genéricas como:

• “todas as doenças”;

• “qualquer tratamento futuro”;

• “todas as cirurgias”;
  

• 
  “qualquer internação”;
  

• 
  “qualquer procedimento de alta complexidade”.
  

A restrição precisa estar vinculada à condição declarada.

A Entrevista Qualificada é uma orientação feita por médico para ajudar o beneficiário a compreender as perguntas da Declaração de Saúde.

O profissional pode:

• explicar termos médicos;

• esclarecer quais condições devem ser informadas;

• orientar sobre doenças e lesões preexistentes;

• explicar CPT e agravo;

• esclarecer as consequências de omitir informações.

O médico não deve utilizar a entrevista para inventar diagnósticos ou impedir a contratação. Seu papel é orientar o preenchimento correto.

O processo de contratação pode envolver Declaração de Saúde e Entrevista Qualificada, conforme as regras aplicáveis.

A operadora não deve transferir ao consumidor a responsabilidade de descobrir condições desconhecidas apenas para preencher o formulário.

A referência é o conhecimento existente no momento da contratação.

Quando houver solicitação de informações ou documentos complementares, peça que a operadora esclareça:

• qual informação é necessária;

• por que ela foi solicitada;

• como será utilizada;

• qual é o canal seguro para envio.

São condições cujo diagnóstico era conhecido pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão ao plano.

Exemplos possíveis:

• diabetes já diagnosticado;

• hipertensão conhecida;

• câncer diagnosticado;

• hérnia já identificada;

• lesão de coluna;

• doença cardíaca;

• transtorno psiquiátrico diagnosticado;

• prótese implantada;

• sequela de acidente;

• doença autoimune conhecida.

Ter uma doença preexistente não impede automaticamente a contratação do plano. A operadora deve aplicar as regras previstas para a condição declarada.

A existência de uma doença ou lesão preexistente não deve ser tratada como motivo automático para impedir a contratação.

Quando a condição é declarada, a operadora pode:

• conceder cobertura total;

• aplicar Cobertura Parcial Temporária;

• oferecer agravo como alternativa, quando disponível.

A situação deve ser apresentada de forma clara antes da conclusão da contratação.

A operadora pode conceder cobertura integral desde o início, observadas as carências normais, ou aplicar Cobertura Parcial Temporária relacionada especificamente à doença ou lesão informada.

A CPT pode suspender por até 24 meses somente:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

desde que estejam relacionados exclusivamente à condição preexistente declarada.

Importante

A CPT não representa exclusão total de consultas, exames simples ou qualquer atendimento relacionado à saúde.

A Cobertura Parcial Temporária é uma restrição temporária aplicada a determinados procedimentos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Ela pode durar até 24 meses, contados da contratação ou adesão.

Durante esse período, podem ficar suspensos, quando relacionados exclusivamente à condição declarada:

• Cirurgias

• Procedimentos de alta complexidade

• Leitos de alta tecnologia

Depois do prazo, a cobertura passa a seguir as regras normais do contrato.

Agravo é um acréscimo temporário na mensalidade que pode ser oferecido como alternativa à Cobertura Parcial Temporária.

Quando disponibilizado e aceito, o beneficiário paga um valor maior para ter cobertura dos procedimentos que poderiam ficar temporariamente suspensos pela CPT.

A operadora pode oferecer o agravo, mas não é obrigada a disponibilizá-lo em todos os casos. A oferta, o valor, o prazo e as condições devem ser informados por escrito.

Não.

A CPT somente pode ser vinculada a uma doença ou lesão:

• conhecida pelo beneficiário;

• informada na Declaração de Saúde;

• identificada no processo de contratação;

• descrita na documentação apresentada pela operadora;

• relacionada aos procedimentos temporariamente suspensos.

A operadora não deve aplicar uma CPT genérica para qualquer problema de saúde.

A condição submetida à CPT deve ser apresentada de forma clara.

O documento deve permitir identificar:

• Doença ou lesão declarada

• Data de início da CPT

• Data de término

• Procedimentos sujeitos à restrição

• Condições aplicáveis

• Direitos do beneficiário

Evite aceitar documentos que utilizem expressões genéricas como:

• “todas as doenças”;

• “qualquer tratamento futuro”;

• “todas as cirurgias”;

• “qualquer internação”;

• “qualquer procedimento de alta complexidade”.
  

A restrição precisa estar vinculada à condição declarada.

O prazo começa a ser contado a partir da data de contratação ou adesão ao plano.

Por isso, guarde:

• proposta;

• contrato;

• comprovante de vigência;

• Declaração de Saúde;

• termo de CPT;

• carteirinha;

• comprovante do primeiro pagamento.

A data do diagnóstico não reinicia o prazo quando a condição já foi declarada na contratação.

A CPT normalmente deve ser definida durante o processo de contratação ou adesão, com base na Declaração de Saúde e nas informações conhecidas naquele momento.

A operadora não deve simplesmente criar uma nova CPT depois que o contrato já está em vigor porque uma doença foi diagnosticada posteriormente.

Quando há suspeita de que uma condição conhecida foi omitida, a situação deve seguir o procedimento regulatório aplicável, não uma aplicação unilateral e automática de CPT.

A Declaração de Saúde é o formulário no qual o beneficiário informa as doenças ou lesões que sabe possuir no momento da contratação.

O preenchimento correto é importante porque as informações podem ser utilizadas para:

• identificar doenças preexistentes;

• definir eventual CPT;

• oferecer agravo;

• registrar as condições da contratação;

• evitar discussões futuras sobre omissão.

O beneficiário tem direito a solicitar uma entrevista qualificada com médico indicado pela operadora, sem custo, para receber orientação durante o preenchimento.

Agravo é um valor adicional cobrado na mensalidade como alternativa à Cobertura Parcial Temporária.

Quando oferecido e aceito, o beneficiário paga uma mensalidade maior para ter acesso às coberturas relacionadas à doença preexistente que poderiam ficar suspensas.

A oferta de agravo não é obrigatória em todos os casos. Quando houver proposta, ela deve informar:

• valor adicional;

• duração;

• coberturas incluídas;

• data de início;

• condições de encerramento;

• valor da mensalidade após o término.

A escolha depende da necessidade assistencial e do impacto financeiro.

A CPT pode ser mais adequada quando:

• não há previsão de cirurgia;

• a condição está controlada;

• não existe necessidade de procedimento de alta complexidade;

• o valor do agravo é elevado;

• o beneficiário pode aguardar o término da restrição.

O agravo pode ser considerado quando:

• há possibilidade de cirurgia;

• existe tratamento de alta complexidade previsto;

• a condição pode exigir internação em leito de alta tecnologia;

• a cobertura imediata é importante;

• o valor adicional cabe no orçamento.

Antes de escolher, compare:

• Mensalidade normal

• Valor do agravo

• Duração do adicional

• Procedimentos suspensos pela CPT

• Necessidade de tratamento

• Rede credenciada

• Condições contratuais

Pode suspender temporariamente a cobertura de uma cirurgia quando ela estiver relacionada exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Exemplo

Uma pessoa declara hérnia de disco e recebe CPT relacionada à condição.

Durante o período da CPT, uma cirurgia de coluna ligada exclusivamente à hérnia declarada pode ficar sujeita à restrição.

Por outro lado, uma cirurgia de apendicite sem relação com a doença de coluna não deve ser automaticamente afetada pela mesma CPT.

Pode suspender a cobertura de leito de alta tecnologia quando a necessidade estiver relacionada exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

A análise deve considerar:

• motivo da internação;

• relatório médico;

• relação com a condição declarada;

• prazo da CPT;

• segmentação do plano;

• circunstâncias do atendimento.

A existência de uma CPT não significa que toda internação em UTI possa ser negada.

A existência de uma situação urgente ou emergencial não elimina automaticamente a CPT.

A cobertura deve ser analisada considerando:

• tempo de vigência do plano;

• segmentação;

• carência;

• doença declarada;

• relação do evento com a condição preexistente;

• procedimentos necessários;

• alcance da CPT.

Em uma situação de risco, procure atendimento imediatamente. A discussão administrativa deve ser tratada depois da assistência necessária.

Não como regra geral.

A CPT não suspende consultas ou exames simples apenas porque estão relacionados à doença declarada. A restrição regulatória é direcionada a:

• Cirurgias

• Procedimentos de alta complexidade

• Leitos de alta tecnologia

Consultas, acompanhamento e exames que não sejam classificados como alta complexidade continuam sujeitos às coberturas e carências normais do contrato.

A CPT não deve ser aplicada genericamente para bloquear todas as terapias.

A cobertura deve ser analisada conforme:

• tipo de terapia;

• segmentação;

• carência;

• procedimento;

• Rol da ANS;

• eventual classificação como alta complexidade;

• relação com a condição declarada.

Sessões comuns de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional não devem ser automaticamente tratadas como procedimentos suspensos pela CPT.

A CPT não significa exclusão automática de todos os medicamentos relacionados à doença preexistente.

A cobertura de medicamentos depende de fatores como:

• local de administração;

• uso durante internação;

• tratamento ambulatorial;

• procedimento relacionado;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• segmentação do plano.

Quando o medicamento estiver ligado a um procedimento de alta complexidade sujeito à CPT, a análise pode envolver a restrição aplicável ao tratamento.

Depende das condições de contratação.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não pode haver aplicação de CPT quando o ingresso ocorre dentro do prazo regulamentar previsto após a celebração do contrato ou após a vinculação do beneficiário à empresa.

Essa condição precisa ser confirmada conforme a data e a forma de inclusão.

Em contratos empresariais menores ou inclusões realizadas fora das condições de isenção, pode haver:

• Declaração de Saúde;

• carência;

• análise de doença preexistente;

• CPT.

Antes de contratar, confirme:

• Quantidade de beneficiários do contrato

• Data de entrada na empresa

• Prazo para inclusão

• Existência de Declaração de Saúde

• Carências aplicáveis

• Possibilidade de CPT

Pode.

Planos contratados por MEI geralmente são coletivos empresariais, mas isso não significa isenção automática de CPT.

A aplicação pode depender:

• do número de beneficiários;

• da data de inclusão;

• da operadora;

• do produto;

• da Declaração de Saúde;

• da condição informada;

• das regras de contratação.

Antes de assinar, verifique se a proposta possui algum termo específico relacionado a doença preexistente.

Sim.

A CPT é individual e deve estar relacionada às condições declaradas por cada beneficiário.

Em uma família, pode ocorrer:

• titular sem CPT;

• cônjuge com CPT;

• filho sem CPT;

• outro dependente com restrição diferente.

Não deve ser aplicada uma única CPT genérica para todos os integrantes do contrato.

A inclusão de recém-nascido possui regras próprias, especialmente quando realizada dentro do prazo regulamentar e vinculada a um plano com cobertura obstétrica.

A aplicação de carência ou CPT deve ser analisada conforme:

• plano do responsável;

• cobertura obstétrica;

• prazo de inclusão;

• modalidade do contrato;

• condição de nascimento;

• regras aplicáveis.

Não se deve presumir CPT automática para uma condição identificada após o nascimento.

Na portabilidade, o beneficiário pode trocar de plano sem cumprir novas carências quando atende aos requisitos aplicáveis.

Na primeira portabilidade, quem cumpriu CPT no plano de origem pode ter exigência específica de permanência mínima de três anos.

Se a CPT já foi integralmente cumprida, não deve ser reiniciada de forma automática no plano de destino durante uma portabilidade válida.

Após o término dos 24 meses ou do prazo menor definido no contrato, a operadora não deve continuar aplicando a restrição relacionada à condição declarada.

A partir daí, a cobertura passa a depender das condições normais do plano, como:

• segmentação;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• indicação médica;

• autorização;

• rede credenciada.

Guarde a data

Registre:

• Data de início do plano

• Data de início da CPT

• Prazo informado

• Data de término

• Condição declarada

• Número da proposta

A operadora deve fornecer resposta clara e fundamentada às solicitações assistenciais.

Quando a negativa estiver relacionada à CPT, a justificativa deve permitir compreender:

• qual doença foi considerada;

• qual procedimento está sendo restringido;

• qual é a relação entre eles;

• qual o prazo da CPT;

• qual cláusula ou regra foi aplicada.

As regras atuais de atendimento reforçam a necessidade de respostas rastreáveis e conclusivas aos pedidos dos beneficiários.

Quando uma condição conhecida é intencionalmente omitida, a operadora pode alegar fraude e iniciar o procedimento previsto na regulamentação.

Entretanto:

• diagnóstico posterior não comprova conhecimento anterior;

• a operadora não deve cancelar automaticamente o contrato;

• o beneficiário deve ter oportunidade de apresentar documentos;

• a situação precisa ser analisada individualmente.

A Declaração de Saúde deve incluir somente doenças ou lesões que o beneficiário saiba possuir no momento da contratação.

• A doença declarada está corretamente descrita?

• Eu sabia dessa condição na contratação?

• A restrição está ligada somente a essa doença?

• O prazo é de até 24 meses?

• A data de término está clara?

• Quais cirurgias podem ser afetadas?

• Quais procedimentos de alta complexidade podem ser afetados?

• Quais leitos de alta tecnologia podem ser afetados?

• O agravo foi oferecido?

• Qual seria o valor do agravo?

• Recebi uma cópia do documento?