Carta de não ingresso no plano de saúde: o que significa e o que fazer?

No contexto comercial e administrativo, a expressão costuma ser utilizada para informar que determinado beneficiário não teve seu ingresso efetivado no plano pretendido.

Isso pode acontecer durante um processo que envolve diferentes etapas, como:

solicitação de ingresso → envio da documentação → conferência das condições → processamento da inclusão → início da cobertura.

A razão do não ingresso precisa ser analisada no caso concreto.

Não é adequado concluir apenas pela expressão “carta de não ingresso” que a operadora possui liberdade para recusar qualquer pessoa por qualquer motivo.

A regulamentação da saúde suplementar estabelece regras específicas de elegibilidade e ingresso, especialmente nos planos coletivos.

Não necessariamente.

“Não ingresso” e “cancelamento” representam situações diferentes.

No não ingresso, a questão normalmente está relacionada a uma inclusão que não chegou a ser efetivada.

Já o cancelamento pressupõe a existência de um vínculo que posteriormente é encerrado.

Essa diferença é importante porque os direitos, documentos e providências podem mudar conforme a situação.

Se você já possuía carteirinha, número de beneficiário, confirmação de inclusão ou vinha utilizando regularmente o plano e depois recebeu uma comunicação desse tipo, procure esclarecimento formal.

Pode não se tratar simplesmente de um caso de “não ingresso”.

Esse é um dos pontos mais importantes desta página.

Não é correto tratar uma doença ou condição de saúde simplesmente como justificativa para seleção de risco.

A regulamentação dos planos coletivos determina que, para vinculação de beneficiários a planos coletivos empresariais ou por adesão, não são permitidas exigências adicionais além das necessárias para o ingresso na pessoa jurídica contratante.

A norma trata expressamente esse tema sob a proibição de seleção de riscos.

Quando existem doenças ou lesões preexistentes, a regulamentação possui mecanismos próprios, como a Cobertura Parcial Temporária (CPT) nas situações em que ela pode ser aplicada.

Portanto:

doença preexistente não deve ser confundida com ausência de elegibilidade para ingresso.

Seleção de risco ocorre quando características relacionadas ao risco assistencial são utilizadas de maneira incompatível com as regras da saúde suplementar para selecionar beneficiários.

Nos planos coletivos empresariais e por adesão, a regulamentação da ANS estabelece expressamente que não são permitidas outras exigências para vinculação dos beneficiários além daquelas necessárias para o ingresso na pessoa jurídica contratante.

Esse ponto é especialmente relevante quando o consumidor recebe uma negativa logo depois de informar uma doença, condição de saúde ou histórico médico.

Nessa situação, solicite esclarecimento sobre qual foi exatamente o motivo do não ingresso.

Imagine que uma pessoa tente ingressar em um plano coletivo empresarial informando determinado vínculo com uma empresa.

A documentação precisa ser compatível com o vínculo que permite sua participação.

Se esse requisito não for demonstrado, pode surgir uma pendência relacionada à elegibilidade.

O mesmo raciocínio vale para um coletivo por adesão.

A pessoa precisa pertencer ao universo que pode participar daquele contrato.

Por isso, quando a justificativa recebida for “falta de elegibilidade”, pergunte:

Qual requisito de elegibilidade não foi atendido?

Qual documento deveria comprovar esse requisito?

Existe possibilidade de corrigir ou complementar a documentação?

Sim.

O plano coletivo empresarial existe em razão do vínculo entre os beneficiários e a pessoa jurídica contratante.

A regulamentação estabelece as categorias de pessoas que podem integrar esse tipo de contrato e permite a inclusão do grupo familiar nas condições previstas.

Portanto, não basta possuir um CNPJ qualquer e tentar incluir pessoas sem o vínculo admitido.

A documentação precisa refletir a situação real.

Pode existir uma situação em que a inclusão pretendida de um dependente não seja efetivada.

Nesse caso, é necessário verificar principalmente:

qual é o vínculo com o titular;

se esse grau de parentesco ou relação é admitido;

se o contrato permite a inclusão;

se os documentos necessários foram apresentados;

se o próprio titular participa do contrato quando isso é requisito.

Na regulamentação dos planos coletivos, a inclusão do grupo familiar está sujeita às condições de vínculo previstas.

Uma pendência documental pode impedir a conclusão do processo enquanto não forem atendidos os requisitos necessários.

Mas é importante descobrir se estamos falando de:

documento de identificação;

documento empresarial;

comprovação de vínculo;

documentação de dependente;

outra informação necessária à contratação.

Se o problema puder ser corrigido, pergunte se existe possibilidade de complementar ou reapresentar a documentação.

Não faça uma nova contratação antes de entender o que ocorreu com a primeira.

Os termos podem aparecer de maneiras diferentes nos processos comerciais, e não existe uma definição única da ANS para “carta de não ingresso”.

Por isso, não se prenda apenas ao título do documento.

O ponto central é identificar o efeito concreto da comunicação:

O beneficiário chegou a ingressar no plano?

Houve apenas uma proposta que não resultou em inclusão?

Existia uma pendência documental?

Qual foi o fundamento apresentado?

Essa análise é mais importante do que o nome comercial dado ao documento.

Não se deve presumir isso apenas pelo envio de uma proposta.

O processo de contratação ou ingresso pode envolver formalização, documentação e confirmação da inclusão.

Nos planos coletivos, a própria regulamentação da ANS trata de pedido de ingresso, vínculo com a pessoa jurídica e proposta de ingresso como elementos relevantes do processo.

Antes de utilizar o plano, confirme:

a inclusão foi efetivada?

qual é a data de início da cobertura?

qual é a vigência aplicável?

há carências?

já existe identificação do beneficiário?

Não.

São situações completamente diferentes.

A carência é o período que pode precisar ser cumprido para utilizar determinadas coberturas depois do ingresso, quando aplicável.

O não ingresso significa que existe uma questão anterior: a inclusão pretendida não foi efetivada.

Por exemplo, nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não pode ser exigido cumprimento de carência quando o beneficiário formaliza o pedido de ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Isso demonstra que:

ingresso → determina se a pessoa efetivamente entra no contrato;

carência → trata do acesso a determinadas coberturas após o ingresso, quando aplicável.

Também não.

A Cobertura Parcial Temporária está relacionada às doenças ou lesões preexistentes nas situações em que sua aplicação é permitida.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, por exemplo, a regulamentação impede a aplicação de CPT quando o beneficiário formaliza seu ingresso dentro do prazo regulamentar correspondente.

Já nos coletivos empresariais menores e nos coletivos por adesão, podem existir regras de CPT para doenças ou lesões preexistentes.

Portanto:

não ingresso ≠ CPT.

A existência de uma doença preexistente não deve ser simplesmente transformada em justificativa genérica para impedir a entrada do consumidor.

A Declaração de Saúde tem finalidade específica: informar doenças ou lesões preexistentes conhecidas pelo beneficiário, nas situações em que sua utilização é aplicável.

Ela não deve ser tratada como um formulário para selecionar consumidores considerados “mais saudáveis”.

Quando há uma doença ou lesão preexistente, existem regras próprias relacionadas à CPT e ao agravo, quando aplicáveis.

Por isso, se a comunicação de não ingresso tiver ocorrido logo depois da Declaração de Saúde, peça que seja informado claramente qual é o fundamento da decisão.

Existem regras específicas para a entrevista qualificada, relacionada ao preenchimento da Declaração de Saúde.

Sua finalidade é orientar o beneficiário sobre o correto preenchimento e sobre as doenças ou lesões preexistentes conhecidas no momento da contratação.

A entrevista não deve ser confundida com um mecanismo para escolher quem pode ou não participar de um plano com base no risco de adoecer.

É preciso muito cuidado com essa questão.

Não se deve afirmar genericamente que uma pessoa pode ser recusada simplesmente porque atingiu determinada idade.

A Lei nº 9.656/1998 estabelece que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.

Nos planos coletivos, entretanto, ainda é necessário atender às condições legítimas de elegibilidade do contrato.

Portanto, é preciso separar:

idade do consumidor de ausência de vínculo necessário para determinado contrato coletivo.

A condição de pessoa com deficiência, por si só, não pode ser utilizada como fundamento para impedir sua participação em um plano de saúde.

A legislação dos planos de saúde proíbe o impedimento de participação em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.

Se uma comunicação de não ingresso parecer estar relacionada exclusivamente a essa condição, solicite formalmente o fundamento da decisão e guarde toda a documentação.

A lógica de proteção contra discriminação e seleção de risco também é importante nos planos individuais.

Doença preexistente possui tratamento regulatório próprio.

A contratação não deve ser transformada em uma seleção de pessoas baseada simplesmente em quem tem maior ou menor probabilidade de utilizar os serviços de saúde.

Por isso, se houver uma negativa aparentemente relacionada ao estado de saúde, é recomendável pedir esclarecimentos formais e, se necessário, buscar os canais da ANS.

Pode existir essa possibilidade, dependendo do motivo que impediu a conclusão da inclusão.

Se o problema foi documental, pergunte se é possível corrigir a pendência dentro do mesmo processo.

Por exemplo:

documento ilegível → pode ser possível reapresentá-lo;

documento faltante → pode ser possível complementar;

dado cadastral incorreto → pode ser possível corrigir;

ausência de vínculo elegível → a situação é diferente e precisa ser analisada conforme a modalidade.

Não existe uma garantia universal de que toda carta de não ingresso permita simplesmente “reenviar os documentos”.

Por isso, obtenha a orientação correspondente ao seu caso.

Em determinadas situações, pode ser possível realizar uma nova contratação ou pedido de ingresso.

Mas antes disso, descubra por que a primeira tentativa não foi concluída.

Se o problema continuar existindo, simplesmente enviar outra proposta provavelmente não resolverá a questão.

Também guarde todos os documentos da primeira tentativa:

• proposta;

• protocolos;

• comprovantes;

• documentos enviados;

• mensagens;

• carta ou comunicação de não ingresso.

Esses registros ajudam a esclarecer o histórico.

Essa situação merece atenção especial.

Se houve cobrança ou pagamento, peça esclarecimento formal sobre:

a contratação chegou a ser efetivada?

qual seria a data de início?

por que o ingresso não ocorreu?

o valor será devolvido?

qual é o prazo e a forma de restituição, se cabível?

Guarde o comprovante de pagamento e o protocolo.

Não trate automaticamente esse caso como uma simples proposta que nunca produziu qualquer efeito, porque é necessário analisar exatamente o que ocorreu no processo.

Também é uma situação que precisa ser esclarecida imediatamente.

A emissão de identificação do beneficiário pode indicar que houve alguma etapa de processamento da inclusão.

Entre em contato com a operadora e pergunte:

Meu vínculo chegou a ser ativado?

Qual foi a data de início da cobertura?

Meu cadastro está ativo ou inativo?

Por qual motivo recebi a carta?

Existe algum protocolo de exclusão ou correção cadastral?

Se já existia vínculo efetivo, a situação pode envolver regras diferentes das aplicáveis a uma simples tentativa de ingresso.

O ideal é não considerar a inclusão concluída apenas com uma confirmação informal.

Peça documentação ou confirmação do processamento correspondente.

Informações como:

produto contratado;

data de início da cobertura;

número do beneficiário;

carências aplicáveis;

rede correspondente ao produto

devem estar claras.

Isso é especialmente importante se você pretende cancelar outro plano depois da contratação.

Não é recomendável cancelar o plano anterior apenas porque uma nova proposta foi enviada.

Primeiro confirme que a nova contratação ou ingresso foi efetivamente concluído e verifique a data de início.

Esse cuidado é ainda mais importante quando existe intenção de realizar portabilidade de carências, pois há regras e uma ordem própria para o processo.

Cancelar prematuramente o plano de origem pode criar um período sem cobertura ou prejudicar uma mudança que deveria ter sido estruturada de outra maneira.

O primeiro passo é não descartar nenhum documento.

Depois:

1. Identifique o motivo informado.

2. Confira a modalidade do plano.

3. Verifique se você atende à elegibilidade exigida.

4. Confira os documentos enviados.

5. Pergunte se existe uma pendência corrigível.

6. Solicite protocolo do atendimento.

7. Guarde a resposta recebida.

Se houver indícios de que o ingresso não ocorreu por uma condição de saúde, idade, deficiência ou outro critério incompatível com as regras aplicáveis, a situação merece atenção adicional.

Comece procurando a operadora ou responsável pelo processo e solicite uma explicação formal.

Guarde o protocolo.

Se a questão não for resolvida e você entender que as regras da saúde suplementar não foram observadas, é possível procurar os canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao fazer isso, tenha em mãos:

proposta de ingresso;

carta recebida;

documentos enviados;

protocolos;

comprovantes de pagamento, se houver;

comunicações com a operadora, administradora ou responsável pela contratação.

Quanto mais claro estiver o histórico, mais fácil será explicar a situação.

Não.

Uma comunicação de não ingresso em um plano de saúde não equivale, por si só, a negativação do consumidor em órgãos de proteção ao crédito.

São situações diferentes.

Se existir alguma cobrança relacionada ao processo, entretanto, ela deve ser analisada separadamente.

Não existe uma regra geral segundo a qual receber uma carta de não ingresso impeça uma pessoa de contratar qualquer outro plano de saúde.

A possibilidade de contratar outra opção dependerá das condições do novo produto e, nos planos coletivos, da elegibilidade necessária.

Se o problema anterior foi falta de determinado vínculo, procure uma modalidade para a qual você realmente seja elegível.

Nas fontes oficiais consultadas, não encontramos um prazo geral da ANS especificamente denominado “prazo para emissão da carta de não ingresso” aplicável indistintamente a todas as modalidades.

Isso reforça a importância de não transformar práticas comerciais de determinada operadora ou administradora em regra geral do setor.

Se sua proposta estiver sem resposta, entre em contato com a responsável pelo processo e peça informações sobre o status do ingresso.

Nas fontes regulatórias oficiais consultadas, não identificamos um documento padronizado pela ANS denominado “Carta de Não Ingresso” com modelo e conteúdo obrigatórios para todas as operadoras.

A expressão pode ser utilizada administrativamente ou comercialmente para comunicar que uma inclusão não foi efetivada.

Por isso, a análise deve se concentrar no motivo e nos efeitos da comunicação, e não apenas no nome dado ao documento.