Diretrizes de Utilização da ANS: o que são as DUTs e como funcionam?

As Diretrizes de Utilização, ou DUTs, são critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para determinados procedimentos e eventos presentes no Rol da ANS.

A própria ANS explica que o Rol possui diferentes anexos.

O Anexo I contém a lista de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, enquanto o Anexo II apresenta as Diretrizes de Utilização aplicáveis a alguns desses procedimentos.

Em termos simples:

Rol da ANS: indica quais procedimentos fazem parte da cobertura obrigatória conforme as regras aplicáveis.

DUT: estabelece critérios específicos para alguns desses procedimentos.

DUT significa Diretriz de Utilização.

Quando um procedimento possui DUT, sua cobertura obrigatória deve ser analisada considerando os critérios descritos na diretriz correspondente.

Esses critérios podem envolver características clínicas específicas, indicações médicas ou outras condições previstas pela regulamentação.

Por isso, a existência de um procedimento no Rol não deve ser analisada de forma isolada quando ele estiver vinculado a uma DUT.

Não.

As Diretrizes de Utilização existem apenas para alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Rol.

Portanto, há procedimentos cuja cobertura obrigatória decorre da própria presença no Rol e das regras gerais de cobertura, sem uma DUT específica associada.

Quando houver uma DUT, ela deverá ser consultada junto ao procedimento correspondente.

As DUTs ajudam a definir em quais situações determinados procedimentos devem ter cobertura obrigatória.

A ANS utiliza essas diretrizes para estabelecer critérios objetivos dentro da cobertura assistencial.

Elas podem ajudar a identificar, por exemplo, se determinada indicação clínica corresponde àquela contemplada pela cobertura obrigatória prevista para o procedimento.

O objetivo não é criar uma regra genérica para todo atendimento, mas detalhar a utilização de procedimentos específicos dentro do Rol.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência de cobertura assistencial obrigatória para os planos aos quais essas regras se aplicam.

Ele reúne consultas, exames, cirurgias, tratamentos e outros procedimentos, de acordo com a segmentação contratada, como:

• ambulatorial;

• hospitalar;

• hospitalar com obstetrícia;

• referência;

• odontológica.

O Rol se aplica aos chamados planos novos, comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999, e aos planos anteriores que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Também não.

A autorização prévia é um mecanismo de regulação utilizado por algumas operadoras para verificar a solicitação antes da realização de determinado procedimento.

A DUT, por outro lado, é uma regra regulatória de cobertura vinculada ao Rol da ANS.

Na prática, os dois temas podem aparecer juntos.

Por exemplo, ao analisar uma solicitação de autorização, a operadora pode verificar se o procedimento possui DUT e se os critérios correspondentes estão presentes.

Mas uma coisa não deve ser confundida com a outra.

A consulta deve ser feita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos anexos vigentes.

A ANS disponibiliza o Anexo II — Diretrizes de Utilização, que reúne as DUTs aplicáveis aos procedimentos correspondentes.

Como o Rol pode ser atualizado, o ideal é sempre consultar a versão vigente no momento da dúvida.

Determinadas DUTs possuem critérios clínicos relacionados à indicação do procedimento.

Por isso, o pedido ou relatório médico pode ser importante para demonstrar que a situação do beneficiário corresponde aos critérios previstos.

Isso não significa que todas as DUTs tenham exatamente a mesma estrutura.

Cada procedimento deve ser analisado conforme sua diretriz específica e a versão vigente do Rol.

O pedido médico é um elemento importante, mas não deve ser analisado isoladamente.

Para saber se existe cobertura obrigatória, é necessário considerar fatores como:

• se o procedimento está previsto na cobertura aplicável;

• a segmentação contratada;

• eventual DUT;

• regras gerais do Rol;

• condições contratuais;

• demais normas aplicáveis.

Por isso, um pedido médico não deve ser automaticamente interpretado nem como garantia absoluta de cobertura nem como algo irrelevante.

A análise precisa considerar o conjunto das regras.

Uma negativa pode ocorrer quando a operadora entende que os critérios de cobertura obrigatória previstos na DUT não foram preenchidos.

Porém, isso não significa que qualquer menção genérica a “DUT não cumprida” seja suficiente para encerrar a questão.

O beneficiário deve procurar entender:

Qual DUT foi utilizada?

Qual critério específico não teria sido atendido?

Qual foi a justificativa da operadora?

A documentação médica foi analisada corretamente?

Se houver negativa, peça a justificativa de forma clara e guarde o protocolo.

Primeiro, entre em contato com a operadora e peça informações detalhadas sobre a recusa.

Solicite:

• motivo da negativa;

• número do protocolo;

• identificação do procedimento;

• DUT utilizada, quando aplicável;

• critério que a operadora considera não atendido;

• orientações para eventual reanálise.

Compare essas informações com a versão vigente do Rol e da DUT.

Se houver documentação médica que demonstre o preenchimento dos critérios, ela pode ser relevante em um pedido de reavaliação.

Caso a questão não seja resolvida e você entenda que a cobertura obrigatória não foi respeitada, é possível procurar a ANS.

Sim.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde passa por processos de atualização, inclusive para incorporação ou alteração de tecnologias e critérios de cobertura.

A ANS mantém um processo contínuo de atualização do Rol, e as Diretrizes de Utilização também podem ser alteradas nesse contexto.

Por isso, uma DUT consultada anos atrás pode não refletir necessariamente a regra vigente hoje.

Sempre confira a versão mais recente.

As DUTs fazem parte da regulamentação elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar no âmbito do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A ANS é responsável pela elaboração e atualização dessa referência de cobertura assistencial obrigatória da saúde suplementar.

As atualizações do Rol seguem processo regulatório próprio.

É necessário verificar se o plano está sujeito ao Rol e qual é sua segmentação.

A cobertura obrigatória do Rol se aplica aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e aos contratos anteriores adaptados à Lei nº 9.656/1998.

Além disso, a cobertura depende da segmentação assistencial contratada.

Portanto, não se deve dizer que qualquer DUT vale indistintamente para qualquer plano existente.

Sim.

O Rol estabelece a referência obrigatória aplicável, mas a operadora pode oferecer cobertura superior à mínima exigida, seja por iniciativa própria ou por previsão contratual.

Isso significa que o contrato pode oferecer condições mais amplas do que o mínimo regulatório.

Por esse motivo, em uma dúvida concreta, vale analisar tanto a regulamentação quanto o contrato do plano.

Não.

Na verdade, a existência de DUT significa que aquele procedimento possui critérios específicos que precisam ser considerados para sua cobertura obrigatória.

Por isso, é incorreto interpretar a sigla DUT como sinônimo de “procedimento excluído”.

O correto é consultar quais são os critérios e verificar se a situação apresentada corresponde à diretriz.

Também é melhor evitar essa conclusão.

A ausência de DUT significa apenas que não existe aquela diretriz específica de utilização vinculada ao procedimento.

Ainda precisam ser analisados outros fatores, como:

• presença no Rol;

• segmentação assistencial;

• cobertura contratual;

• carência, quando aplicável;

• indicação e regras gerais;

• abrangência e rede para realização do atendimento.

Portanto:

sem DUT ≠ cobertura automática em qualquer situação.

Dependendo do procedimento, a diretriz pode trazer critérios específicos de utilização.

Não é recomendável generalizar, porque cada DUT possui conteúdo próprio.

Para saber se existe algum requisito relacionado a quantidade, periodicidade, indicação ou condição clínica, é necessário consultar a DUT específica daquele procedimento.

Existem Diretrizes de Utilização associadas a diferentes tipos de procedimentos previstos no Rol.

Portanto, a necessidade de consultar uma DUT não está limitada a exames.

Ela pode se relacionar a procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou cirúrgicos, entre outros, conforme os anexos vigentes do Rol.

Quando um tratamento possui procedimento submetido a critérios de DUT, é necessário verificar o conteúdo específico da diretriz correspondente.

Não há uma regra única que permita dizer que todos os tratamentos contínuos seguem exatamente o mesmo critério.

Também é importante diferenciar:

• cobertura do tratamento;

• autorização administrativa;

• quantidade de sessões;

• prescrição médica;

• DUT específica;

• prazos para garantia de atendimento.

Esses aspectos podem estar relacionados, mas não significam a mesma coisa.

Não necessariamente.

A função da DUT é estabelecer critérios de utilização para cobertura obrigatória de determinados procedimentos.

Já os prazos de atendimento e garantia de acesso são tratados por outras regras da ANS.

Por isso, é importante não confundir:

critério de cobertura com prazo para conseguir realizar o atendimento.

Não.

Uma coisa é verificar se o procedimento possui cobertura obrigatória e se os critérios da DUT foram preenchidos.

Outra é analisar em quanto tempo a operadora deve garantir o atendimento, considerando o tipo de serviço e as regras aplicáveis.

A ANS mantém regras específicas sobre prazos máximos para consultas, exames, terapias e outros atendimentos.