Declaração de Saúde no Plano

A Declaração de Saúde é o formulário utilizado durante a contratação ou adesão para registrar doenças ou lesões preexistentes que o beneficiário saiba possuir naquele momento.

O documento não deve ser preenchido com base em suposições.

Devem ser informadas as condições de saúde já conhecidas, como diagnósticos, cirurgias anteriores, próteses implantadas ou tratamentos mencionados nas perguntas do formulário.

Quando houver dúvida, o beneficiário pode solicitar uma Entrevista Qualificada.

Caso a orientação seja prestada por médico da rede indicada pela operadora, ela deve ocorrer sem custo para o consumidor.

É um formulário com perguntas sobre doenças, lesões, tratamentos, cirurgias e outras condições de saúde conhecidas pelo beneficiário.

Seu objetivo é permitir que a operadora identifique eventuais doenças ou lesões preexistentes e informe as condições aplicáveis à contratação, como Cobertura Parcial Temporária ou, quando oferecido, agravo.

A Declaração de Saúde deve tratar de condições que o beneficiário saiba possuir no momento da contratação.

Não se exige que a pessoa declare uma doença ainda desconhecida ou realize um diagnóstico por conta própria.

Quando a Declaração de Saúde integra o processo de contratação, cada beneficiário deve fornecer informações relacionadas à própria saúde.

Isso pode incluir:

• titular;

• cônjuge;

• companheiro;

• filhos;

• outros dependentes elegíveis;

• menores representados pelos responsáveis;

• beneficiários incluídos posteriormente.

No caso de crianças ou pessoas legalmente representadas, o responsável deve preencher o documento com base nas informações de que tenha conhecimento.

Ela pode ser exigida pela operadora no processo de contratação ou adesão para identificação de doenças e lesões preexistentes.

A exigência e o procedimento podem variar conforme:

• tipo de plano;

• modalidade de contratação;

• quantidade de beneficiários;

• momento da inclusão;

• regras aplicáveis ao contrato;

• política de aceitação da operadora.

O consumidor não deve assinar uma Declaração de Saúde em branco nem permitir que outra pessoa escolha as respostas sem sua conferência.

Devem ser informadas as doenças ou lesões de que o beneficiário tenha conhecimento, conforme as perguntas apresentadas no formulário.

Podem aparecer perguntas sobre:

• doenças cardiovasculares;

• hipertensão;

• diabetes;

• câncer;

• doenças respiratórias;

• problemas ortopédicos;

• doenças neurológicas;

• transtornos de saúde mental;

• doenças autoimunes;

• tratamentos contínuos;

• cirurgias anteriores;

• internações;

• próteses e órteses implantadas;

• marcapasso;

• pinos, placas ou parafusos;

• acompanhamento médico em andamento.

A ANS considera preexistentes as doenças ou lesões cujo diagnóstico seja conhecido pelo beneficiário no momento da contratação.

Materiais implantados, como pinos, próteses e marcapasso, também podem estar relacionados a uma lesão preexistente que precisa ser declarada.

O beneficiário não precisa declarar uma condição que desconheça.

Também não deve:

• tentar diagnosticar uma doença;

• marcar “sim” apenas por suspeita sem diagnóstico;

• omitir uma condição conhecida porque não apresenta sintomas;

• responder com base no que acredita que a operadora deseja;

• informar dados diferentes do que sabe ser verdadeiro.

Quando a pergunta estiver confusa, o melhor caminho é pedir esclarecimento antes de responder.

A Declaração de Saúde deve registrar doenças ou lesões conhecidas.

Ela não exige que o beneficiário descubra ou declare uma condição da qual não tinha conhecimento.

Em geral, deve-se responder conforme a redação da pergunta.

Se o formulário perguntar se a pessoa possui ou já teve determinada condição, cirurgia, internação ou tratamento, a informação deve ser fornecida mesmo que o quadro esteja atualmente controlado.

Exemplos:

• cirurgia já realizada;

• câncer em remissão;

• hipertensão controlada;

• lesão ortopédica tratada;

• acompanhamento psiquiátrico;

• prótese implantada;

• condição crônica sem sintomas atuais.

Não presuma que uma doença deixou de ser relevante apenas porque o tratamento terminou.

Quando o formulário perguntar sobre tratamentos, acompanhamento médico ou uso contínuo de medicamentos, a informação deve ser apresentada.

O uso de um medicamento pode estar associado a uma condição conhecida, como:

• hipertensão;

• diabetes;

• hipotireoidismo;

• epilepsia;

• transtornos psiquiátricos;

• doenças autoimunes;

• doenças cardiovasculares.

Informe o que souber e evite interromper medicamentos para tentar alterar as respostas da declaração.

Quando a declaração perguntar sobre cirurgias, internações ou tratamentos anteriores, responda de acordo com seu histórico conhecido.

Podem ser relevantes:

• cirurgia cardíaca;

• cirurgia ortopédica;

• retirada de tumor;

• cirurgia bariátrica;

• cesariana;

• cirurgia de coluna;

• transplante;

• implante de prótese;

• procedimentos decorrentes de acidentes.

A realização de uma cirurgia anterior não significa automaticamente que o plano terá restrições.

A análise depende da condição associada e das regras aplicáveis.

Sim, quando conhecidos e abrangidos pelas perguntas do formulário.

A ANS informa que lesões preexistentes podem incluir situações envolvendo materiais já implantados, como:

• próteses;

• pinos;

• placas;

• parafusos;

• marcapasso;

• outros dispositivos implantáveis.

A declaração deve informar a condição de saúde relacionada e, quando solicitado, o material existente.

• Li todas as perguntas?

• Entendi os termos utilizados?

• Informei todas as condições conhecidas?

• Conferi as respostas preenchidas?

• Expliquei as respostas positivas?

• Solicitei orientação quando tive dúvida?

• A declaração está datada?

• Recebi uma cópia do documento?

• Não assinei nenhum campo em branco?

O corretor pode auxiliar com orientações administrativas, mas as informações de saúde devem ser fornecidas e conferidas pelo próprio beneficiário ou por seu representante legal.

Não permita que o corretor:

• responda sem perguntar;

• marque todas as alternativas como “não”;

• recomende omitir doenças;

• diga que a condição “não precisa ser informada” sem verificar a pergunta;

• assine em nome do beneficiário;

• altere respostas depois da assinatura.

Nunca aceite a orientação de esconder uma condição conhecida para facilitar a contratação.

Confira pessoalmente todas as respostas antes de assinar.

Sim.

O beneficiário tem direito à Entrevista Qualificada, realizada para orientar o preenchimento correto da Declaração de Saúde e explicar as consequências das respostas.

Quando o médico pertence à rede indicada pela operadora, a orientação deve ser oferecida sem custo.

Caso o consumidor escolha um médico que não pertença à rede indicada, poderá ter de assumir o valor da consulta.

A Entrevista Qualificada é uma orientação feita por médico para ajudar o beneficiário a compreender as perguntas da Declaração de Saúde.

O profissional pode:

• explicar termos médicos;

• esclarecer quais condições devem ser informadas;

• orientar sobre doenças e lesões preexistentes;

• explicar CPT e agravo;

• esclarecer as consequências de omitir informações.

O médico não deve utilizar a entrevista para inventar diagnósticos ou impedir a contratação.

Seu papel é orientar o preenchimento correto.

O processo de contratação pode envolver Declaração de Saúde e Entrevista Qualificada, conforme as regras aplicáveis.

A operadora não deve transferir ao consumidor a responsabilidade de descobrir condições desconhecidas apenas para preencher o formulário.

A referência é o conhecimento existente no momento da contratação.

Quando houver solicitação de informações ou documentos complementares, peça que a operadora esclareça:

• qual informação é necessária;

• por que ela foi solicitada;

• como será utilizada;

• qual é o canal seguro para envio.

São condições cujo diagnóstico era conhecido pelo beneficiário no momento da contratação ou adesão ao plano.

Exemplos possíveis:

• diabetes já diagnosticado;

• hipertensão conhecida;

• câncer diagnosticado;

• hérnia já identificada;

• lesão de coluna;

• doença cardíaca;

• transtorno psiquiátrico diagnosticado;

• prótese implantada;

• sequela de acidente;

• doença autoimune conhecida.

Ter uma doença preexistente não impede automaticamente a contratação do plano.

A operadora deve aplicar as regras previstas para a condição declarada.

A existência de uma doença ou lesão preexistente não deve ser tratada como motivo automático para impedir a contratação.

Quando a condição é declarada, a operadora pode:

• conceder cobertura total;

• aplicar Cobertura Parcial Temporária;

• oferecer agravo como alternativa, quando disponível.

A situação deve ser apresentada de forma clara antes da conclusão da contratação.

A operadora pode conceder cobertura integral desde o início, observadas as carências normais, ou aplicar Cobertura Parcial Temporária relacionada especificamente à doença ou lesão informada.

A CPT pode suspender por até 24 meses somente:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

desde que estejam relacionados exclusivamente à condição preexistente declarada.

Importante

A CPT não representa exclusão total de consultas, exames simples ou qualquer atendimento relacionado à saúde.

A Cobertura Parcial Temporária é uma restrição temporária aplicada a determinados procedimentos relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Ela pode durar até 24 meses, contados da contratação ou adesão.

Durante esse período, podem ficar suspensos, quando relacionados exclusivamente à condição declarada:

• Cirurgias

• Procedimentos de alta complexidade

• Leitos de alta tecnologia

Depois do prazo, a cobertura passa a seguir as regras normais do contrato.

Agravo é um acréscimo temporário na mensalidade que pode ser oferecido como alternativa à Cobertura Parcial Temporária.

Quando disponibilizado e aceito, o beneficiário paga um valor maior para ter cobertura dos procedimentos que poderiam ficar temporariamente suspensos pela CPT.

A operadora pode oferecer o agravo, mas não é obrigada a disponibilizá-lo em todos os casos.

A oferta, o valor, o prazo e as condições devem ser informados por escrito.

Quando uma condição conhecida é intencionalmente omitida, a operadora pode alegar fraude e iniciar o procedimento previsto na regulamentação.

A simples existência posterior de um diagnóstico não comprova que o beneficiário já conhecia a doença no momento da contratação.

Em eventual discussão, devem ser considerados:

• data do diagnóstico;

• exames anteriores;

• tratamentos;

• consultas;

• conhecimento da condição;

• preenchimento da declaração;

• orientação recebida;

• documentação da contratação.

A regulamentação exige que a declaração trate das doenças ou lesões que o beneficiário saiba possuir.

A operadora não deve cancelar automaticamente o contrato apenas por suspeitar de omissão.

A situação precisa ser analisada segundo o procedimento regulatório aplicável, com oportunidade para que o beneficiário apresente informações e documentos.

Uma condição descoberta após a contratação não significa, por si só, fraude.

O consumidor deve reunir:

• Cópia da Declaração de Saúde

• Proposta de contratação

• Exames anteriores

• Prontuários

• Datas dos diagnósticos

• Protocolos da operadora

• Comunicações recebidas

• Relatórios médicos

Em uma acusação de fraude, pode ser recomendável buscar orientação jurídica individual.

Para caracterizar omissão intencional, é relevante demonstrar que a pessoa tinha conhecimento da condição no momento da contratação.

Um diagnóstico realizado depois da adesão não comprova automaticamente conhecimento anterior.

A análise pode considerar:

• exames feitos antes da contratação;

• tratamento já iniciado;

• cirurgia anterior;

• medicamentos utilizados;

• consultas especializadas;

• diagnóstico formal;

• documentos assinados.

Caso perceba o erro antes de concluir a contratação:

1. não assine;

2. solicite a correção;

3. confira todas as respostas;

4. peça uma nova via;

5. guarde a versão correta.

Caso perceba depois da contratação:

1. informe a operadora por escrito;

2. solicite a retificação;

3. guarde o protocolo;

4. explique como ocorreu o erro;

5. mantenha cópias das comunicações;

6. não altere documentos antigos.

A correção espontânea pode ajudar a demonstrar transparência, mas os efeitos devem ser analisados conforme o caso.

Pode ser possível solicitar correção ou atualização quando houver erro material no preenchimento.

Entre em contato com a operadora e informe:

• número da proposta;

• nome do beneficiário;

• pergunta incorreta;

• resposta correta;

• motivo da retificação;

• data da solicitação.

Peça confirmação por escrito de que a informação foi recebida e incorporada ao processo.

A Declaração de Saúde registra as condições conhecidas no momento da contratação ou inclusão.

Uma doença diagnosticada posteriormente não transforma automaticamente a declaração original em incorreta.

O beneficiário deve informar mudanças cadastrais ou situações previstas no contrato, mas não deve ser obrigado a alterar retroativamente uma resposta que era verdadeira quando foi fornecida.

Na portabilidade de carências, aplicam-se regras próprias.

Quando os requisitos da portabilidade são cumpridos, o beneficiário troca de plano sem cumprir novas carências para as coberturas compatíveis.

A documentação e a análise dependerão do plano de origem, do produto de destino e da modalidade contratada.

Evite confundir:

• portabilidade regulamentada;

• compra de carência;

• redução comercial de carência;

• nova contratação comum.

Pode exigir, dependendo:

• da quantidade de beneficiários;

• das condições de ingresso;

• da operadora;

• do produto;

• do prazo de inclusão;

• das regras de carência;

• do vínculo empresarial.

Planos empresariais não devem ser tratados como automaticamente isentos de declaração, carência ou análise de doenças preexistentes.

A empresa ou o corretor deve informar previamente:

• quem precisa preencher;

• prazo para inclusão;

• existência de carência;

• eventual CPT;

• documentos necessários;

• condições para dependentes.

Pode exigir.

A contratação por MEI é uma modalidade coletiva empresarial, mas a necessidade de preenchimento depende das regras do produto e da forma de inclusão dos beneficiários.

Antes de contratar, confirme:

• A Declaração de Saúde será exigida?

• Existe carência?

• Pode haver CPT?

• Há redução de carência?

• Quais documentos são necessários?

• Os dependentes também devem preencher?

Quando a declaração fizer parte da contratação, cada dependente deve fornecer suas informações de saúde.

No caso de menores, o responsável deve informar condições conhecidas, como:

• doenças diagnosticadas;

• cirurgias;

• tratamentos;

• terapias;

• internações;

• próteses;

• acompanhamento contínuo.

Não utilize uma única resposta genérica para toda a família.

A resposta depende das perguntas apresentadas no formulário.

A gestação não deve ser confundida automaticamente com uma doença.

Porém, quando o formulário pergunta sobre gravidez, acompanhamento obstétrico, complicações ou tratamentos em andamento, a resposta deve ser verdadeira.

A cobertura do parto também depende:

• de cobertura obstétrica;

• da carência;

• da data de início;

• das condições do contrato.

Quando existe diagnóstico conhecido e a pergunta abrange doenças, transtornos ou tratamentos de saúde mental, a condição deve ser informada.

Exemplos possíveis:

• depressão diagnosticada;

• transtorno bipolar;

• esquizofrenia;

• transtorno de ansiedade em tratamento;

• internação psiquiátrica;

• acompanhamento psiquiátrico contínuo.

O preenchimento deve respeitar exatamente o que o formulário pergunta, sem omissão e sem autodiagnóstico.

Quando existe diagnóstico conhecido e a pergunta contempla transtornos do desenvolvimento, condições neurológicas ou tratamentos relacionados, a informação deve ser apresentada.

A declaração do diagnóstico não elimina automaticamente a cobertura das consultas e terapias.

Eventual CPT possui alcance específico e não representa exclusão total do tratamento.

A análise deve considerar:

• procedimento;

• segmentação;

• carência;

• condição declarada;

• regras de cobertura;

• eventual CPT.

O envio de informações médicas deve se limitar ao necessário para a finalidade informada.

Antes de compartilhar documentos, confirme:

• qual informação foi solicitada;

• finalidade;

• canal de envio;

• identificação do destinatário;

• política de privacidade;

• necessidade real do documento.

Evite encaminhar prontuários completos por canais não verificados quando somente um relatório específico for necessário.

Utilize preferencialmente:

• portal oficial;

• aplicativo da operadora;

• sistema seguro de proposta;

• e-mail corporativo verificado;

• plataforma autorizada.

Evite enviar:

• documentos médicos em grupos;

• senhas;

• código de autenticação;

• acesso ao gov.br;

• dados bancários desnecessários;

• prontuário completo sem justificativa;

• documentos para números não confirmados.

Boas práticas

• Confirme o destinatário

• Envie somente o necessário

• Guarde o comprovante

• Solicite protocolo

• Leia a política de privacidade

• Mantenha uma cópia

Guarde:

• Declaração de Saúde;

• proposta de adesão;

• entrevista qualificada;

• documentos entregues;

• condições de CPT;

• oferta de agravo;

• contrato;

• protocolos;

• e-mails;

• comprovantes de envio;

• carta de aceitação;

• data de vigência.

Esses documentos podem ser importantes em casos de:

• negativa;

• contestação de CPT;

• acusação de omissão;

• portabilidade;

• cancelamento;

• cirurgia;

• internação;

• solicitação de cobertura.

• Assinar a declaração em branco

• Permitir que o corretor responda sozinho

• Marcar “não” em todas as perguntas

• Omitir uma doença conhecida

• Declarar uma doença apenas por suspeita

• Não ler os campos preenchidos

• Não pedir ajuda quando houver dúvida

• Não guardar uma cópia

• Enviar dados médicos por canal inseguro

• Tenho conhecimento de algum diagnóstico?

• Realizo tratamento contínuo?

• Uso medicamentos regularmente?

• Já fiz alguma cirurgia?

• Possuo prótese ou dispositivo implantado?

• Já tive internação relevante?

• Faço acompanhamento especializado?

• Entendi todas as perguntas?

• Solicitei entrevista qualificada?

• Conferi as respostas antes de assinar?

• Guardei uma cópia?