Plano de Saúde Cobre Terapias? Veja Regras e Cobertura

Sim. Planos regulamentados com cobertura ambulatorial devem oferecer as terapias previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de acordo com a indicação do profissional assistente, as características do contrato e as regras aplicáveis a cada procedimento.

Entre os atendimentos que podem ter cobertura estão sessões com:

• psicólogo;

• fisioterapeuta;

• fonoaudiólogo;

• terapeuta ocupacional;

• outros profissionais ou procedimentos previstos no Rol da ANS.

Desde agosto de 2022, a ANS retirou o limite numérico de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para usuários de planos regulamentados com cobertura ambulatorial.

A quantidade e a frequência do tratamento devem seguir a indicação assistencial, sem um teto anual geral de sessões imposto pela ANS.

A ANS eliminou o limite de sessões para atendimentos com:

• psicólogo;

• fonoaudiólogo;

• terapeuta ocupacional;

• fisioterapeuta.

Essa regra se aplica aos planos regulamentados, contratados após a Lei nº 9.656/1998 ou adaptados a ela, desde que possuam cobertura ambulatorial.

Isso não significa autorização automática e irrestrita para qualquer procedimento.

A operadora pode exigir:

• solicitação do profissional assistente;

• relatório clínico;

• avaliação inicial;

• autorização prévia;

• renovação periódica do pedido;

• realização na rede credenciada;

• cumprimento da carência contratual.

Não existe um limite anual geral de sessões de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional nos planos regulamentados com cobertura ambulatorial.

O tratamento deve seguir a indicação assistencial e as regras do contrato.

Para pessoas com transtornos enquadrados na CID F84, que inclui transtornos globais do desenvolvimento, a ANS determina cobertura obrigatória de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.

Também há cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para esses beneficiários.

O tratamento pode envolver uma equipe multidisciplinar, conforme a necessidade de cada paciente.

A indicação pode contemplar atendimentos nas áreas de:

• psicologia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional;

• fisioterapia;

• acompanhamento multidisciplinar.

A cobertura deve ser analisada conforme o diagnóstico, a indicação médica, o procedimento solicitado e o produto contratado.

Não em todas as situações.

Para pessoas com transtornos enquadrados na CID F84, a ANS prevê a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente.

Fora desses casos, a cobertura deve ser analisada de acordo com:

• procedimento previsto no Rol da ANS;

• segmentação do plano;

• indicação clínica;

• diretrizes de utilização;

• contrato;

• rede disponível.

Algumas técnicas podem não possuir cobertura obrigatória autônoma apenas por serem chamadas de “terapia”.

Por exemplo, a ANS já esclareceu que determinados procedimentos, como hidroterapia em algumas configurações, podem não ter cobertura obrigatória específica conforme a forma em que são caracterizados.

As terapias realizadas em regime ambulatorial normalmente dependem de um plano que possua segmentação ambulatorial.

Podem oferecer essa cobertura:

• plano ambulatorial;

• plano referência;

• plano ambulatorial e hospitalar;

• plano hospitalar combinado com cobertura ambulatorial.

Um plano exclusivamente hospitalar pode não cobrir sessões ambulatoriais fora de uma internação.

A ANS estabelece a cobertura obrigatória conforme a segmentação contratada: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica.

Antes de contratar, confirme:

• Segmentação do plano

• Cobertura ambulatorial

• Rede de clínicas e terapeutas

• Necessidade de autorização

• Coparticipação por sessão

• Reembolso

• Abrangência geográfica

A exigência varia conforme:

• tipo de atendimento;

• profissional;

• procedimento;

• regras da operadora;

• produto contratado.

A operadora pode solicitar:

• pedido médico;

• encaminhamento;

• relatório do profissional assistente;

• diagnóstico ou hipótese diagnóstica;

• justificativa clínica;

• frequência recomendada;

• duração estimada do tratamento.

Em determinados casos, a solicitação também pode ser emitida por outro profissional de saúde legalmente habilitado, conforme a natureza do atendimento e a regra aplicável.

Checklist para solicitar autorização

Tenha em mãos:

• Carteirinha do plano

• Documento do beneficiário

• Pedido ou encaminhamento

• Relatório clínico, quando solicitado

• Nome e código do procedimento

• Frequência indicada

• Dados da clínica ou profissional

Após o cumprimento da carência e considerando a cobertura do contrato, a ANS estabelece prazo máximo de até 10 dias úteis para consultas ou sessões com:

• psicólogo;

• fonoaudiólogo;

• terapeuta ocupacional;

• fisioterapeuta.

O prazo se refere ao acesso ao atendimento dentro da rede assistencial do plano, e não obrigatoriamente:

• ao profissional escolhido pelo paciente;

• a uma clínica específica;

• ao bairro preferido;

• ao horário desejado.

Caso não haja disponibilidade com o prestador escolhido, a operadora deve indicar uma alternativa dentro da área de cobertura do produto.

Sim. Quando o contrato prevê carência, terapias ambulatoriais podem estar sujeitas ao prazo contratual aplicável.

De forma geral, planos individuais, familiares, coletivos por adesão e empresariais com até 29 beneficiários podem aplicar carências.

Em planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, pode haver isenção quando a inclusão ocorre dentro das condições e dos prazos definidos pela ANS.

O prazo máximo geral para coberturas ambulatoriais pode chegar a 180 dias, conforme as regras aplicáveis ao contrato.

Pode haver redução de carência?

Pode, dependendo de:

• campanha comercial;

• modalidade de contratação;

• quantidade de beneficiários;

• plano anterior;

• tempo de permanência;

• documentos apresentados;

• regras da operadora.

A redução não deve ser considerada automática.

Não necessariamente.

Ao contratar o plano, doenças ou lesões preexistentes conhecidas devem ser informadas na Declaração de Saúde.

A Cobertura Parcial Temporária pode suspender por até 24 meses apenas procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados exclusivamente à condição declarada.

Ela não representa uma exclusão geral de consultas e terapias ambulatoriais comuns.

A análise deve considerar:

• procedimento solicitado;

• segmentação do plano;

• carência;

• condição declarada;

• eventual CPT;

• indicação clínica.

Pode cobrar.

Nos planos com coparticipação, cada sessão pode gerar um valor adicional além da mensalidade.

A cobrança pode variar conforme:

• operadora;

• produto;

• categoria profissional;

• tipo de terapia;

• quantidade de sessões;

• contrato;

• limite mensal ou anual, quando existente.

Exemplo ilustrativo

• Mensalidade do plano: R$ 400

• Coparticipação por sessão: R$ 25

• Quantidade mensal de sessões: 8

• Valor adicional estimado: R$ 200

• Custo total estimado no mês: R$ 600

Esse exemplo é apenas explicativo e não representa uma tabela comercial.

Para quem realiza várias sessões semanais, é importante comparar:

• mensalidade;

• valor por sessão;

• teto de coparticipação;

• quantidade estimada de sessões;

• custo total mensal.

Depende do contrato.

Alguns planos oferecem reembolso quando o beneficiário utiliza um profissional fora da rede credenciada.

O valor pode variar conforme:

• tabela de reembolso;

• categoria do plano;

• tipo de atendimento;

• duração da sessão;

• documentação apresentada;

• limite contratual.

A existência de reembolso não significa devolução integral do valor pago.

A operadora pode solicitar:

• nota fiscal ou recibo;

• pedido profissional;

• relatório;

• comprovante de pagamento;

• dados bancários;

• formulário de solicitação.

Segundo a ANS, a análise e o pagamento do reembolso devem ser concluídos em até 30 dias após a apresentação da documentação necessária.

Primeiro, entre em contato com a operadora e solicite uma alternativa dentro da área de cobertura.

Registre:

• protocolo;

• data;

• cidade;

• especialidade;

• prazo necessário;

• clínicas contatadas;

• indisponibilidade encontrada.

A operadora não é obrigada a garantir atendimento com um profissional específico, mas deve assegurar o acesso à cobertura contratada dentro dos prazos máximos aplicáveis.

Caso não apresente uma alternativa adequada, o beneficiário pode:

1. registrar reclamação na ouvidoria;

2. solicitar resposta formal;

3. procurar a ANS;

4. guardar protocolos e comprovantes;

5. avaliar orientação jurídica em situações individuais.

Sim. A cobertura assistencial depende do produto e da segmentação, e não apenas da modalidade empresarial.

Um plano para MEI, CNPJ ou PME pode incluir:

• psicologia;

• fisioterapia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional;

• clínicas multidisciplinares;

• teleatendimento;

• reembolso, conforme a categoria.

Planos empresariais podem apresentar condições comerciais diferentes das opções individuais, mas é necessário comparar:

• carência;

• rede terapêutica;

• coparticipação;

• reajuste;

• quantidade mínima de vidas;

• elegibilidade;

• abrangência.

Quem utiliza terapias com frequência deve considerar a rede assistencial e o custo por utilização antes de escolher o plano.

Informe:

• cidade;

• idade dos beneficiários;

• tipo de terapia;

• frequência estimada;

• clínica desejada;

• existência de MEI ou CNPJ;

• preferência por coparticipação;

• necessidade de reembolso.