Urgência e Emergência no Plano de Saúde: Consulte a Rede

Os planos de saúde podem oferecer acesso a pronto-socorros, prontos atendimentos e unidades hospitalares para situações que precisam de assistência imediata.

A rede disponível varia conforme operadora, produto contratado, abrangência geográfica, cidade, unidade e tipo de atendimento.

Nesta página, você entende a diferença entre urgência e emergência, como localizar uma unidade credenciada e quais informações devem ser confirmadas antes do atendimento.

A cobertura depende da segmentação assistencial, das condições contratuais e da carência aplicável.

A ANS determina que os planos ofereçam os procedimentos obrigatórios de acordo com o tipo de cobertura contratada, como ambulatorial, hospitalar ou plano referência.

Para analisar a cobertura, confirme:

• tipo de plano;

• cobertura ambulatorial ou hospitalar;

• área de abrangência;

• período de carência;

• unidade credenciada;

• atendimento necessário;

• eventual necessidade de internação.

A unidade de pronto atendimento fazer parte da rede não significa que todos os procedimentos posteriores estejam automaticamente cobertos.

A carência máxima prevista para atendimento de urgência e emergência é de 24 horas após o início da vigência do contrato.

As demais carências podem chegar a prazos maiores, conforme o tipo de atendimento e o contrato.

A cobertura após essas 24 horas pode variar de acordo com a segmentação do plano e com as circunstâncias do atendimento.

Por isso, não apresente a regra como garantia irrestrita de internação ou de qualquer procedimento.

Após 24 horas de vigência, o beneficiário possui cobertura para urgência e emergência conforme a segmentação, as regras contratuais e a legislação aplicável ao plano.

Sempre que possível, o beneficiário deve utilizar a rede credenciada do seu produto.

A operadora é responsável por garantir acesso aos serviços cobertos dentro da área geográfica contratada.

Em casos de urgência e emergência, quando não houver prestador disponível no município onde o atendimento foi solicitado, a operadora deve garantir uma alternativa ou responsabilizar-se pelo transporte até o prestador adequado, conforme as regras de garantia de atendimento.

Entre em contato imediatamente com a central de atendimento da operadora e solicite uma solução.

Registre:

• número do protocolo;

• horário do contato;

• nome do atendente;

• unidades indicadas;

• motivo da indisponibilidade;

• orientação recebida.

As operadoras devem manter atendimento telefônico disponível 24 horas para situações de urgência e emergência.

Em uma situação grave, o atendimento médico não deve ser adiado apenas para procurar uma unidade credenciada.

A possibilidade de reembolso ou cobertura fora da rede depende:

• da indisponibilidade da rede;

• da situação clínica;

• das condições do contrato;

• da área de abrangência;

• das regras de reembolso;

• dos documentos apresentados.

Guarde:

• relatório médico;

• nota fiscal;

• recibos;

• exames;

• comprovantes de pagamento;

• protocolos da operadora;

• justificativa da escolha da unidade.

Depende da segmentação e das condições do plano.

Um produto exclusivamente ambulatorial pode ter limitações diferentes de um plano hospitalar.

A cobertura obrigatória é definida conforme o tipo de plano contratado.

Antes da internação, quando possível, confirme:

• cobertura hospitalar;

• hospital credenciado;

• acomodação;

• autorização;

• equipe médica;

• materiais e medicamentos;

• eventual coparticipação.

O pronto-socorro estar coberto não significa automaticamente que todos os serviços posteriores serão liberados sem análise.

A urgência obstétrica deve ser procurada diante de sinais como:

• sangramento;

• dor intensa;

• perda de líquido;

• contrações frequentes;

• redução perceptível dos movimentos do bebê;

• pressão alta com sintomas;

• mal-estar súbito.

A cobertura depende da segmentação, da carência e da unidade credenciada.

Em situações graves, procure atendimento imediatamente.

Antes de procurar uma unidade pediátrica, confirme:

• faixa etária atendida;

• funcionamento 24 horas;

• pediatra disponível;

• cobertura do plano;

• suporte para exames;

• possibilidade de internação;

• eventual coparticipação.

Nem todo pronto-socorro adulto possui atendimento infantil.

Sim, quando o produto contratado prevê coparticipação para atendimentos de urgência, consultas, exames ou procedimentos.

A cobrança pode variar conforme:

• tipo de atendimento;

• exames realizados;

• internação;

• contrato;

• tabela da operadora.

Quando possível, leve:

• documento com foto;

• carteirinha do plano;

• documento do responsável, no caso de menores;

• lista de medicamentos;

• exames anteriores;

• relatório médico;

• informações sobre alergias;

• contatos de emergência.

A falta de algum documento não deve impedir a busca por atendimento em uma situação grave, mas pode dificultar a confirmação da elegibilidade.

O atendimento em pronto-socorro costuma seguir a gravidade clínica, e não apenas a ordem de chegada.

Pacientes com risco de morte ou deterioração rápida são atendidos antes de casos menos graves.

Por isso, alguém que chegou depois pode ser chamado primeiro.

A espera depende da classificação de risco, da quantidade de pacientes e da complexidade dos casos atendidos no momento.

Procure atendimento imediato diante de sinais como:

• dor forte no peito;

• dificuldade intensa para respirar;

• perda de consciência;

• sinais de AVC;

• convulsão;

• sangramento intenso;

• trauma grave;

• reação alérgica intensa;

• queimaduras graves;

• dor súbita e muito intensa;

• risco à gestação;

• piora rápida do estado de saúde.

Para sintomas leves e sem sinais de gravidade, alternativas como clínica, consulta agendada ou telemedicina podem ser mais adequadas.

A telemedicina pode ajudar em:

• sintomas leves;

• dúvidas sobre medicamentos;

• orientação inicial;

• acompanhamento de condições conhecidas;

• avaliação sobre a necessidade de atendimento presencial.

Não substitui o pronto-socorro em situações de risco imediato.