Exames pelo Plano de Saúde: Cobertura, Rede e Autorização
Veja quais exames podem ser cobertos pelo plano de saúde, como encontrar unidades credenciadas e quando pode ser necessária autorização.
Encontre onde realizar exames pelo seu plano
Os planos de saúde podem oferecer cobertura para exames laboratoriais, exames de imagem, avaliações cardiológicas e outros procedimentos diagnósticos.
A disponibilidade depende do tipo de plano contratado, da indicação médica, da rede credenciada, da unidade escolhida e das regras de autorização.
Nesta página, você encontra orientações para verificar se o exame está coberto, localizar uma unidade credenciada e entender quais documentos podem ser necessários.
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*Valores referenciais para planos de entrada e sujeitos a variações conforme idade, região, rede credenciada e modalidade de contratação.
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Quais exames o plano de saúde pode cobrir?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS reúne consultas, exames, tratamentos e cirurgias de cobertura obrigatória, respeitando a segmentação assistencial contratada e eventuais critérios técnicos.
Entre os exames que podem estar disponíveis estão:
análises clínicas;
exames de sangue;
exames de urina e fezes;
ultrassonografia;
mamografia;
raio-X;
tomografia computadorizada;
ressonância magnética;
densitometria óssea;
eletrocardiograma;
ecocardiograma;
MAPA e Holter;
endoscopia;
colonoscopia;
testes genéticos;
biópsias;
exames anatomopatológicos.
A cobertura deve ser confirmada para o exame específico, pois alguns procedimentos possuem diretrizes de utilização ou critérios clínicos.
Como saber se o plano cobre o exame?
Verifique na carteirinha ou no aplicativo: nome da operadora; nome completo do produto; número do beneficiário; segmentação assistencial; abrangência; coparticipação.
Confira se o pedido contém: nome do paciente; exame solicitado; data; assinatura; identificação do profissional; indicação clínica, quando exigida.
Pesquise pelo nome do exame no aplicativo, site ou central de atendimento.
Confirme: laboratório ou clínica; endereço; horário; disponibilidade do equipamento; plano atendido; necessidade de agendamento.
Alguns exames são liberados automaticamente. Outros precisam de análise prévia.
Informe: Operadora + nome do plano + unidade + exame + autorização
Principais tipos de exames
São análises realizadas principalmente a partir de sangue, urina, fezes ou outros materiais biológicos. Exemplos: hemograma; glicemia; colesterol; função renal; função hepática; hormônios; vitaminas; sorologias; exames de urina; exames de fezes.
Utilizam equipamentos para visualizar órgãos, tecidos, ossos e estruturas internas. Exemplos: raio-X; ultrassonografia; mamografia; tomografia; ressonância magnética; densitometria óssea.
Avaliam o funcionamento do coração e da circulação. Exemplos: eletrocardiograma; ecocardiograma; teste ergométrico; Holter; MAPA; exames vasculares.
Utilizam equipamentos para visualizar estruturas internas. Exemplos: endoscopia digestiva; colonoscopia; broncoscopia; histeroscopia.
Podem investigar alterações hereditárias, riscos de doenças e características genéticas específicas. A cobertura costuma depender da indicação clínica e dos critérios previstos para o procedimento.
Exames simples e exames de alta complexidade Categoria
Os procedimentos de alta complexidade podem exigir autorização e documentação adicional. A ANS mantém prazos máximos de atendimento diferentes conforme o tipo de serviço, incluindo até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.
Preciso de autorização para fazer exames?
Depende do exame e das regras do produto contratado.
Quanto tempo a operadora pode levar para liberar o exame?
Os prazos variam conforme o tipo de procedimento. A garantia de atendimento da ANS se refere ao prazo máximo para que o serviço coberto seja realizado, e não necessariamente ao prazo de resposta de um laboratório específico.
Em linhas gerais:
Existe carência para exames?
Pode existir.
A carência depende do contrato, da modalidade de contratação e do tipo de procedimento.
A ANS define regras e limites máximos de carência para os procedimentos cobertos.
Antes do agendamento, confirme:
data de início do plano;
carência aplicável;
eventual redução de carência;
portabilidade;
cobertura parcial temporária;
tipo de exame.
Onde posso realizar exames pelo plano?
Os exames podem ser realizados em:
laboratórios;
centros de medicina diagnóstica;
clínicas;
ambulatórios;
hospitais;
centros de imagem;
unidades especializadas.
A unidade adequada depende do exame solicitado.
Exemplos
Posso fazer qualquer exame em qualquer unidade?
Não.
Unidades da mesma rede podem apresentar diferenças em:
equipamentos;
convênios aceitos;
tipos de exames;
horários;
atendimento infantil;
necessidade de agendamento;
preparo;
acessibilidade;
autorização.
Sempre confirme o exame e a unidade antes de se deslocar.
Principais laboratórios e centros de diagnóstico
O Fleury possui unidades para exames, vacinas, check-up e serviços especializados. A rede mantém consulta de convênios e orienta o usuário a informar os dados do plano durante o agendamento para verificar a cobertura.
O Delboni oferece exames laboratoriais, diagnóstico por imagem, vacinas e outros serviços em diferentes unidades. A própria rede informa que a cobertura varia conforme o plano.
O Salomão Zoppi atua com exames, vacinas, atendimento domiciliar e serviços diagnósticos. As páginas de unidades apresentam os convênios atendidos e os serviços disponíveis em cada local.
O CDB realiza exames laboratoriais, check-ups e procedimentos de diagnóstico por imagem. Nem todas as unidades oferecem todos os exames, por isso a disponibilidade deve ser confirmada antes do agendamento.
O Lavoisier atua com análises clínicas, exames de imagem, vacinas e serviços de diagnóstico em diferentes unidades. A cobertura deve ser conferida conforme convênio, produto e procedimento.
A Alta Diagnósticos oferece serviços de medicina diagnóstica, exames de imagem, análises clínicas e check-up. A rede costuma atender produtos de categorias superiores, mas a confirmação deve considerar a unidade e o plano.
A a+ oferece exames laboratoriais e de imagem em diferentes unidades. Antes do atendimento, confirme o convênio, o produto, o exame e a necessidade de autorização.
O Laboratório Femme é voltado principalmente à saúde da mulher e realiza exames laboratoriais, ultrassonografia, mamografia e outros procedimentos diagnósticos.
O Cura atua com medicina diagnóstica, especialmente exames de imagem e procedimentos especializados.
Exames por operadora
Consulte laboratórios, clínicas e centros diagnósticos disponíveis conforme o produto Amil contratado.
Localize laboratórios e centros diagnósticos disponíveis conforme a categoria do plano SulAmérica.
Confira unidades para exames laboratoriais e de imagem de acordo com a linha do Bradesco Saúde.
Consulte a rede própria e credenciada para exames conforme a cidade e o produto.
Veja laboratórios e unidades diagnósticas disponíveis conforme a rede e o contrato Alice.
Preciso de pedido médico para fazer exames?
Na maioria dos exames diagnósticos, sim.
O pedido normalmente precisa estar legível, dentro da validade aceita pelo laboratório e com as informações necessárias para análise da operadora.
Alguns serviços podem seguir regras diferentes, como:
exames particulares;
check-ups;
testes preventivos;
vacinas;
testes rápidos;
exames ocupacionais.
Confirme com o prestador antes do agendamento.
O pedido médico precisa ser de um profissional da rede?
Nem sempre.
Alguns planos aceitam pedidos emitidos por médicos particulares ou profissionais de outras redes. Entretanto, a operadora pode exigir informações adicionais ou aplicação das regras contratuais.
Confirme:
validade do pedido;
identificação do profissional;
indicação clínica;
documentação complementar;
necessidade de autorização.
O plano pode negar um exame?
A operadora pode solicitar documentação ou negar quando entender que o procedimento não atende às regras de cobertura. Entretanto, a negativa deve ser analisada conforme o contrato, o Rol da ANS, as diretrizes de utilização e a indicação clínica.
Ao receber uma negativa:
peça a justificativa;
guarde o protocolo;
confira o nome do exame;
verifique se faltou algum documento;
solicite nova análise;
peça indicação de alternativa;
procure os canais da ANS quando necessário.
O exame pode ter coparticipação?
Sim.
Planos com coparticipação podem cobrar um valor adicional por:
exames laboratoriais;
exames de imagem;
procedimentos diagnósticos;
exames de alta complexidade.
O valor e a forma de cobrança devem estar previstos no contrato.
Posso fazer exame fora da rede credenciada?
Pode ser possível, mas depende das regras de reembolso do plano.
Antes de realizar o exame fora da rede, verifique:
se existe prestador disponível;
se o plano possui livre escolha;
limite de reembolso;
documentos necessários;
prazo de solicitação;
necessidade de autorização.
Guarde:
pedido médico;
nota fiscal;
comprovante de pagamento;
laudo;
autorização;
protocolo da operadora.
Como funciona o preparo para exames?
O preparo depende do procedimento e pode incluir:
jejum;
suspensão ou manutenção de medicamentos;
ingestão de água;
uso de contraste;
dieta especial;
acompanhante;
chegar com antecedência;
levar exames anteriores.
Siga apenas as orientações fornecidas pelo laboratório ou pelo profissional responsável.
Exames com contraste precisam de cuidados especiais?
Alguns exames com contraste podem exigir:
avaliação da função renal;
informação sobre alergias;
jejum;
suspensão de medicamentos específicos;
análise de gravidez;
presença de acompanhante.
O preparo deve ser confirmado diretamente com a unidade.
Quais documentos levar?
Normalmente, são solicitados:
documento com foto;
carteirinha do plano;
pedido médico;
autorização;
exames anteriores;
documentos adicionais;
termo de consentimento, quando aplicável.
Consulte exames específicos
Entenda a cobertura, a autorização e como localizar unidades credenciadas.
Veja quando pode ser necessária autorização e onde realizar o procedimento.
Conheça outros prestadores da rede credenciada
Consulte redes para análises clínicas, exames de imagem, vacinas e check-up.
Perguntas frequentes sobre exames pelo plano
O plano de saúde cobre exames?
+
Pode cobrir exames previstos para a segmentação contratada e nas regras de cobertura aplicáveis.
Como saber se meu exame está coberto?
+
Consulte a operadora com o nome exato do exame, o pedido médico e o produto da sua carteirinha.
Preciso de autorização?
+
Depende do procedimento. Exames de alta complexidade geralmente exigem autorização.
Existe carência para exames?
+
Pode existir, conforme o contrato e a modalidade de contratação.
Posso escolher qualquer laboratório?
+
Somente entre as unidades disponíveis na rede do produto, salvo quando houver livre escolha ou outra regra contratual.
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