Consultas pelo plano de saúde: como funcionam, cobertura e prazos
Neste guia, você vai entender como funcionam as consultas pelo plano de saúde, quais são os prazos de atendimento e o que verificar antes de marcar uma consulta.
Plano de saúde cobre consultas médicas?
A cobertura depende da segmentação assistencial contratada.
Nos planos com cobertura ambulatorial, estão incluídas consultas médicas em clínicas e consultórios, além de exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais previstos nas regras aplicáveis ao contrato.
A ANS estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura assistencial obrigatória de acordo com cada tipo de plano.
As regras do Rol são aplicáveis aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e aos planos antigos adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Por isso, antes de utilizar o plano, é importante verificar:
segmentação assistencial;
área de abrangência;
período de carência;
existência de coparticipação;
regras específicas do contrato.
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*Valores referenciais para planos de entrada e sujeitos a variações conforme idade, região, rede credenciada e modalidade de contratação.
A partir de
- ✓ Contratação direta
- ✓ Opção para uma pessoa
- ✓ Escolha por faixa etária
A partir de
- ✓ Inclusão de dependentes
- ✓ Cobertura para a família
- ✓ Melhor organização em um contrato
A partir de
- ✓ Benefício para funcionários
- ✓ Custo mais competitivo
- ✓ Opções por quantidade de vidas
A partir de
- ✓ Ideal para pequenas empresas
- ✓ Inclusão de sócios e colaboradores
- ✓ Planos com rede regional ou nacional
A partir de
- ✓ Contratação pelo CNPJ
- ✓ Possibilidade de incluir dependentes
- ✓ Mensalidade geralmente mais acessível
A partir de
- ✓ Contratação por entidade de classe
- ✓ Opção sem empresa própria
- ✓ Possibilidade de incluir dependentes
Quais consultas o plano de saúde cobre?
A cobertura deve ser analisada conforme a segmentação do plano e as regras do contrato.
Para quem possui cobertura ambulatorial, as consultas médicas em clínicas ou consultórios fazem parte dos serviços previstos nessa segmentação.
Entre as especialidades que podem ser encontradas nas redes dos planos estão, por exemplo:
clínica médica;
pediatria;
ginecologia;
cardiologia;
dermatologia;
ortopedia;
neurologia;
oftalmologia;
urologia;
endocrinologia;
gastroenterologia;
entre outras.
A existência de determinada especialidade na cobertura não significa, porém, que o beneficiário possa utilizar qualquer médico.
É necessário observar a rede disponibilizada para o produto contratado.
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Como marcar consulta pelo plano de saúde?
O processo varia de uma operadora para outra, mas normalmente o beneficiário consegue procurar e agendar atendimento por:
muitos planos permitem consultar a rede e encontrar profissionais pelo aplicativo.
a busca pela rede credenciada pode disponibilizar médicos, clínicas, especialidades e informações para agendamento.
outra possibilidade é entrar em contato diretamente com a operadora.
quando o prestador faz parte da rede do plano, o agendamento também pode ser realizado diretamente com o estabelecimento, conforme o processo adotado.
Como saber quais médicos aceitam meu plano?
A forma mais segura é consultar a rede credenciada correspondente ao produto contratado.
Não basta saber que determinado médico "aceita Amil", "aceita Unimed" ou "aceita SulAmérica", por exemplo.
Uma operadora pode comercializar diferentes planos, categorias e redes.
Por isso, procure pelo:
Operadora → plano/produto → especialidade → cidade → profissional ou estabelecimento
A ANS também recomenda que, no momento da contratação, o consumidor avalie quais hospitais, laboratórios e médicos fazem parte da rede disponível para o plano.
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No Dicas de Planos de Saúde, você também pode consultar informações sobre hospitais, laboratórios, clínicas e outros prestadores.
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Quanto tempo o plano tem para marcar uma consulta?
Esse é um ponto muito importante. Depois de cumpridas as carências aplicáveis e considerando a cobertura contratada, a ANS estabelece prazos máximos para atendimento.
Esses prazos se referem à garantia de acesso a um profissional ou estabelecimento da rede, e não necessariamente ao médico específico escolhido pelo beneficiário. Já o prazo para uma consulta de retorno fica a critério do profissional responsável.
Preciso pagar para fazer consulta pelo plano?
Depende do contrato.
Existem planos sem coparticipação e planos com coparticipação.
No segundo caso, além da mensalidade, pode existir cobrança pela utilização de determinados serviços, conforme as condições contratuais.
Por isso, dois planos da mesma operadora podem funcionar de maneiras diferentes.
Antes de contratar, verifique principalmente:
mensalidade;
existência de coparticipação;
regras de cobrança;
rede credenciada;
abrangência;
acomodação;
carências;
cobertura.
Leia também: [Como funciona a coparticipação no plano de saúde]
O que fazer quando não consigo marcar consulta pelo plano?
Primeiro, procure outros profissionais da rede disponíveis para a especialidade.
Se não conseguir atendimento dentro do prazo aplicável, entre em contato com a operadora e solicite uma solução.
É recomendável guardar o número de protocolo do atendimento.
A obrigação da operadora é garantir acesso às coberturas aplicáveis dentro da área geográfica correspondente ao plano, observadas as regras de garantia de atendimento.
Caso o problema não seja solucionado, o consumidor pode recorrer aos canais da ANS.
Preciso pagar para fazer consulta pelo plano?
Depende do contrato.
Existem planos sem coparticipação e planos com coparticipação.
No segundo caso, além da mensalidade, pode existir cobrança pela utilização de determinados serviços, conforme as condições contratuais.
Por isso, dois planos da mesma operadora podem funcionar de maneiras diferentes.
Antes de contratar, verifique principalmente:
mensalidade;
existência de coparticipação;
regras de cobrança;
cobertura.
Leia também: Como funciona a coparticipação no plano de saúde
Posso consultar um médico fora da rede credenciada?
É possível realizar atendimento particular, mas o direito ao reembolso dependerá das características do plano e das situações previstas nas regras aplicáveis.
Quando houver direito ao reembolso, o beneficiário deverá apresentar documentação adequada que comprove o pagamento do atendimento.
Alguns produtos possuem características de livre escolha e reembolso que podem ser relevantes para quem deseja maior liberdade para escolher profissionais.
Leia também: Reembolso no plano de saúde: como funciona
Consulta pelo plano tem carência?
Pode haver carência, de acordo com o contrato e a forma de contratação.
A própria ANS ressalta que os prazos máximos de atendimento são considerados depois do cumprimento das carências aplicáveis, conforme o procedimento e a cobertura contratada.
Existem diferenças importantes entre planos individuais/familiares, coletivos empresariais e coletivos por adesão, além de situações de portabilidade e condições comerciais específicas.
Por isso, não considere que todos os planos possuem exatamente as mesmas condições de carência.
Leia também: Carência no plano de saúde: entenda como funciona
É preciso autorização para fazer consulta?
O processo varia conforme a operadora e o atendimento.
Em muitos casos, a validação ocorre diretamente pelo prestador utilizando carteirinha física ou digital, dados do beneficiário ou sistemas da operadora.
Outros atendimentos e procedimentos decorrentes da consulta podem exigir solicitação médica e autorização específica.
Por isso, receber uma indicação para realizar um exame ou procedimento durante a consulta não significa automaticamente que ele já esteja autorizado.
Consulta de retorno é coberta pelo plano?
A ANS informa que o prazo da consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.
É importante, portanto, confirmar diretamente com o médico ou estabelecimento como funciona o retorno e se será necessário realizar um novo agendamento.
Compare planos de saúde
A rede médica pode variar bastante entre operadoras e até entre produtos de uma mesma empresa. Antes de contratar, compare preço, rede credenciada, abrangência, coparticipação e características do plano.
Como escolher um plano pensando em consultas médicas?
Quem utiliza consultas com frequência não deve analisar somente o preço da mensalidade.
Observe principalmente a rede médica disponível na sua região.
Antes de contratar, vale verificar:
Veja se a rede oferece as especialidades utilizadas por você e sua família.
Um plano barato pode não ser interessante se os profissionais disponíveis estiverem muito distantes.
Para quem realiza consultas frequentemente, esse fator pode ter impacto relevante no custo total.
Confira médicos, clínicas, centros médicos e hospitais associados ao produto.
Considere onde você pretende utilizar o plano.
Se você deseja continuar utilizando médicos particulares, verifique se o produto possui essa possibilidade e quais são suas regras.
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A rede médica pode variar bastante entre operadoras e até entre produtos de uma mesma empresa. Antes de contratar, compare preço, rede credenciada, abrangência, coparticipação e características do plano.
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Perguntas frequentes sobre consultas pelo plano de saúde
Plano de saúde cobre consulta com especialista?
+
A cobertura deve ser verificada de acordo com a segmentação assistencial e o contrato.
Nos planos com cobertura ambulatorial, consultas médicas fazem parte dos serviços previstos, observadas as regras aplicáveis e a rede disponível.
Quanto tempo o plano pode demorar para marcar uma consulta?
+
Segundo a ANS, o prazo máximo é de 7 dias úteis para consultas básicas — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia — e 14 dias úteis para as demais especialidades médicas, depois de cumpridas as carências aplicáveis.
Posso escolher qualquer médico do plano?
+
Você pode procurar profissionais disponíveis na rede correspondente ao seu produto.
A garantia de atendimento dentro dos prazos da ANS não significa necessariamente atendimento pelo profissional específico de preferência do beneficiário.
Plano com coparticipação cobra por consulta?
+
Pode haver cobrança de coparticipação conforme as condições estabelecidas no contrato.
Antes da contratação, consulte as regras específicas do produto.
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