Consultas pelo plano de saúde: como funcionam, cobertura e prazos
Neste guia, você vai entender como funcionam as consultas pelo plano de saúde, quais são os prazos de atendimento e o que verificar antes de marcar uma consulta.
Plano de saúde cobre consultas médicas?
A cobertura depende da segmentação assistencial contratada.
Nos planos com cobertura ambulatorial, estão incluídas consultas médicas em clínicas e consultórios, além de exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais previstos nas regras aplicáveis ao contrato.
A ANS estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura assistencial obrigatória de acordo com cada tipo de plano.
As regras do Rol são aplicáveis aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e aos planos antigos adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Por isso, antes de utilizar o plano, é importante verificar:
segmentação assistencial;
área de abrangência;
período de carência;
existência de coparticipação;
regras específicas do contrato.
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*Valores referenciais para planos de entrada e sujeitos a variações conforme idade, região, rede credenciada e modalidade de contratação.
A partir de
- ✓ Contratação direta
- ✓ Opção para uma pessoa
- ✓ Escolha por faixa etária
A partir de
- ✓ Inclusão de dependentes
- ✓ Cobertura para a família
- ✓ Melhor organização em um contrato
A partir de
- ✓ Benefício para funcionários
- ✓ Custo mais competitivo
- ✓ Opções por quantidade de vidas
A partir de
- ✓ Ideal para pequenas empresas
- ✓ Inclusão de sócios e colaboradores
- ✓ Planos com rede regional ou nacional
A partir de
- ✓ Contratação pelo CNPJ
- ✓ Possibilidade de incluir dependentes
- ✓ Mensalidade geralmente mais acessível
A partir de
- ✓ Contratação por entidade de classe
- ✓ Opção sem empresa própria
- ✓ Possibilidade de incluir dependentes
Quais consultas o plano de saúde cobre?
A cobertura deve ser analisada conforme a segmentação do plano e as regras do contrato.
Para quem possui cobertura ambulatorial, as consultas médicas em clínicas ou consultórios fazem parte dos serviços previstos nessa segmentação.
Entre as especialidades que podem ser encontradas nas redes dos planos estão, por exemplo:
clínica médica;
pediatria;
ginecologia;
cardiologia;
dermatologia;
ortopedia;
neurologia;
oftalmologia;
urologia;
endocrinologia;
gastroenterologia;
entre outras.
A existência de determinada especialidade na cobertura não significa, porém, que o beneficiário possa utilizar qualquer médico.
É necessário observar a rede disponibilizada para o produto contratado.
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Como marcar consulta pelo plano de saúde?
O processo varia de uma operadora para outra, mas normalmente o beneficiário consegue procurar e agendar atendimento por:
muitos planos permitem consultar a rede e encontrar profissionais pelo aplicativo.
a busca pela rede credenciada pode disponibilizar médicos, clínicas, especialidades e informações para agendamento.
outra possibilidade é entrar em contato diretamente com a operadora.
quando o prestador faz parte da rede do plano, o agendamento também pode ser realizado diretamente com o estabelecimento, conforme o processo adotado.
Como saber quais médicos aceitam meu plano?
A forma mais segura é consultar a rede credenciada correspondente ao produto contratado.
Não basta saber que determinado médico "aceita Amil", "aceita Unimed" ou "aceita SulAmérica", por exemplo.
Uma operadora pode comercializar diferentes planos, categorias e redes.
Por isso, procure pelo:
Operadora → plano/produto → especialidade → cidade → profissional ou estabelecimento
A ANS também recomenda que, no momento da contratação, o consumidor avalie quais hospitais, laboratórios e médicos fazem parte da rede disponível para o plano.
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No Dicas de Planos de Saúde, você também pode consultar informações sobre hospitais, laboratórios, clínicas e outros prestadores.
Encontre a rede credenciada do seu plano
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Quanto tempo o plano tem para marcar uma consulta?
Esse é um ponto muito importante. Depois de cumpridas as carências aplicáveis e considerando a cobertura contratada, a ANS estabelece prazos máximos para atendimento.
Esses prazos se referem à garantia de acesso a um profissional ou estabelecimento da rede, e não necessariamente ao médico específico escolhido pelo beneficiário. Já o prazo para uma consulta de retorno fica a critério do profissional responsável.
Preciso pagar para fazer consulta pelo plano?
Depende do contrato.
Existem planos sem coparticipação e planos com coparticipação.
No segundo caso, além da mensalidade, pode existir cobrança pela utilização de determinados serviços, conforme as condições contratuais.
Por isso, dois planos da mesma operadora podem funcionar de maneiras diferentes.
Antes de contratar, verifique principalmente:
mensalidade;
existência de coparticipação;
regras de cobrança;
rede credenciada;
abrangência;
acomodação;
carências;
cobertura.
Leia também: [Como funciona a coparticipação no plano de saúde]
O que fazer quando não consigo marcar consulta pelo plano?
Primeiro, procure outros profissionais da rede disponíveis para a especialidade.
Se não conseguir atendimento dentro do prazo aplicável, entre em contato com a operadora e solicite uma solução.
É recomendável guardar o número de protocolo do atendimento.
A obrigação da operadora é garantir acesso às coberturas aplicáveis dentro da área geográfica correspondente ao plano, observadas as regras de garantia de atendimento.
Caso o problema não seja solucionado, o consumidor pode recorrer aos canais da ANS.
Preciso pagar para fazer consulta pelo plano?
Depende do contrato.
Existem planos sem coparticipação e planos com coparticipação.
No segundo caso, além da mensalidade, pode existir cobrança pela utilização de determinados serviços, conforme as condições contratuais.
Por isso, dois planos da mesma operadora podem funcionar de maneiras diferentes.
Antes de contratar, verifique principalmente:
mensalidade;
existência de coparticipação;
regras de cobrança;
cobertura.
Leia também: Como funciona a coparticipação no plano de saúde
Posso consultar um médico fora da rede credenciada?
É possível realizar atendimento particular, mas o direito ao reembolso dependerá das características do plano e das situações previstas nas regras aplicáveis.
Quando houver direito ao reembolso, o beneficiário deverá apresentar documentação adequada que comprove o pagamento do atendimento.
Alguns produtos possuem características de livre escolha e reembolso que podem ser relevantes para quem deseja maior liberdade para escolher profissionais.
Leia também: Reembolso no plano de saúde: como funciona
Consulta pelo plano tem carência?
Pode haver carência, de acordo com o contrato e a forma de contratação.
A própria ANS ressalta que os prazos máximos de atendimento são considerados depois do cumprimento das carências aplicáveis, conforme o procedimento e a cobertura contratada.
Existem diferenças importantes entre planos individuais/familiares, coletivos empresariais e coletivos por adesão, além de situações de portabilidade e condições comerciais específicas.
Por isso, não considere que todos os planos possuem exatamente as mesmas condições de carência.
Leia também: Carência no plano de saúde: entenda como funciona
É preciso autorização para fazer consulta?
O processo varia conforme a operadora e o atendimento.
Em muitos casos, a validação ocorre diretamente pelo prestador utilizando carteirinha física ou digital, dados do beneficiário ou sistemas da operadora.
Outros atendimentos e procedimentos decorrentes da consulta podem exigir solicitação médica e autorização específica.
Por isso, receber uma indicação para realizar um exame ou procedimento durante a consulta não significa automaticamente que ele já esteja autorizado.
Consulta de retorno é coberta pelo plano?
A ANS informa que o prazo da consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.
É importante, portanto, confirmar diretamente com o médico ou estabelecimento como funciona o retorno e se será necessário realizar um novo agendamento.
Compare planos de saúde
A rede médica pode variar bastante entre operadoras e até entre produtos de uma mesma empresa. Antes de contratar, compare preço, rede credenciada, abrangência, coparticipação e características do plano.
Como escolher um plano pensando em consultas médicas?
Quem utiliza consultas com frequência não deve analisar somente o preço da mensalidade.
Observe principalmente a rede médica disponível na sua região.
Antes de contratar, vale verificar:
Veja se a rede oferece as especialidades utilizadas por você e sua família.
Um plano barato pode não ser interessante se os profissionais disponíveis estiverem muito distantes.
Para quem realiza consultas frequentemente, esse fator pode ter impacto relevante no custo total.
Confira médicos, clínicas, centros médicos e hospitais associados ao produto.
Considere onde você pretende utilizar o plano.
Se você deseja continuar utilizando médicos particulares, verifique se o produto possui essa possibilidade e quais são suas regras.
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A rede médica pode variar bastante entre operadoras e até entre produtos de uma mesma empresa. Antes de contratar, compare preço, rede credenciada, abrangência, coparticipação e características do plano.
Conheça Outros Guias de Contratação de Planos de Saúde
Organizamos um glossário prático e direto com os principais termos que você encontrará antes, durante e depois da contratação do seu convênio, separados em grupos para facilitar a sua leitura e consulta.
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AbrangênciaDefine a área geográfica onde o plano oferece cobertura de atendimento (podendo ser municipal, estadual, nacional ou grupo de municípios).
AcomodaçãoRefere-se ao tipo de quarto disponível em caso de internação hospitalar, que pode ser enfermaria (leito coletivo) ou apartamento (quarto individual).
AgravoAcréscimo financeiro opcional no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura imediata para procedimentos relacionados a uma doença preexistente.
Autorização de procedimentosProcesso de validação prévia exigido pelas operadoras para liberar a realização de cirurgias, internações e exames de alta complexidade.
CancelamentoConjunto de regras, prazos e direitos que orientam o encerramento do contrato do plano de saúde, seja a pedido do cliente ou por inadimplência.
CarênciaPeríodo estipulado em contrato que o cliente deve aguardar após a contratação para começar a utilizar determinados serviços (como 180 dias para exames complexos).
CirurgiasRegras de cobertura para intervenções cirúrgicas, englobando procedimentos eletivos (agendados), de urgência e emergência.
Cobertura Parcial TemporáriaRestrição de no máximo 24 meses aplicada exclusivamente a cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença preexistente.
CoparticipaçãoFormato de contrato em que a mensalidade é menor, mas o cliente paga uma pequena taxa extra a cada consulta, exame ou procedimento que realiza.
ConsultasEntenda como funcionam as consultas pelo plano de saúde, quais são cobertas, prazos da ANS, rede credenciada, coparticipação e reembolso.
Declaração de SaúdeQuestionário obrigatório preenchido no ato da contratação para informar à operadora sobre a existência de doenças ou lesões prévias ao contrato.
DocumentaçãoLista de documentos pessoais e comprovantes exigidos pela operadora e pela corretora para efetivar a contratação ou alteração do plano.
Doenças PreexistentesCondições clínicas, patologias ou lesões das quais o consumidor já saiba ser portador no momento do preenchimento da Declaração de Saúde.
Declaração de PermanênciaSaiba para que serve a declaração de permanência do plano de saúde, como solicitar à operadora e quando ela é usada na portabilidade de carências.
Diretrizes de UtilizaçãoEntenda o que são as Diretrizes de Utilização da ANS, como funcionam as DUTs, quando um procedimento tem critérios de cobertura e o que fazer em caso de negativa.
ContratoEntenda como funciona o contrato de plano de saúde e o que conferir sobre cobertura, carência, reajuste, coparticipação, vigência e cancelamento.
Comprovante de ResidênciaSaiba quando o plano de saúde pode pedir comprovante de residência, quais documentos podem ser solicitados e o que fazer se ele não estiver no seu nome.
FranquiaValor fixo estipulado em contrato (mais comum em seguros-saúde) que o cliente deve pagar por sua conta antes que a seguradora assuma as demais despesas médicas.
InternaçãoNormas, carências e abrangência da cobertura para o período em que o paciente precisa ficar internado em ambiente hospitalar ou UTI.
MedicamentosDiretrizes estabelecidas pela ANS sobre quais medicações o plano é obrigado a fornecer (como drogas quimioterápicas, medicações durante internação, etc.).
ObstetríciaSegmento do plano focado na saúde reprodutiva, cobrindo o acompanhamento pré-natal, o parto e o atendimento do recém-nascido nos primeiros dias.
PortabilidadeDireito garantido por lei que permite ao cliente mudar de plano ou operadora levando consigo os prazos de carência que já foram cumpridos.
ReajusteAumentos previstos no contrato da mensalidade, que ocorrem anualmente (pelos índices da ANS ou da operadora) ou quando o cliente muda de faixa etária.
ReembolsoBenefício que permite ao titular ser restituído por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano, respeitando os limites do contrato.
Rol da ANSLista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar que define todos os exames, consultas, cirurgias e tratamentos que os planos são obrigados a cobrir.
TerapiasCobertura para acompanhamentos contínuos essenciais à saúde e reabilitação, englobando sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, entre outras.
ExamesEntenda como funcionam os exames pelo plano de saúde, quais são cobertos, autorização, carência, prazos da ANS, laboratórios e o que fazer em caso de negativa.
ReativaçãoSaiba quando é possível pedir a reativação do plano de saúde após cancelamento, inadimplência ou suspensão e entenda como solicitar à operadora.
MensalidadeEntenda como funciona a mensalidade do plano de saúde, o que define o preço, reajustes, faixa etária, atraso no pagamento e como economizar.
Entrevista de SaúdeEntenda como funciona a entrevista de saúde do plano de saúde, o que pode ser perguntado, relação com a Declaração de Saúde, doenças preexistentes e CPT.
Carta de não ingressoRecebeu uma carta de não ingresso no plano de saúde? Entenda o que significa, possíveis motivos, o que conferir e quais providências tomar.
Repiqueá teve um plano de saúde e quer voltar para a mesma operadora? Saiba quando pode contratar novamente, o que é repique e como ficam carências e condições do novo plano.
VigênciaEntenda o que é a vigência do plano de saúde, quando o contrato começa a valer e qual a diferença entre vigência, carência e início da cobertura.
VacinasSaiba se o plano de saúde cobre vacinas, quando pode haver cobertura em clínicas particulares, como consultar o contrato e quais opções existem pelo SUS.
Perguntas frequentes sobre consultas pelo plano de saúde
Plano de saúde cobre consulta com especialista?
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A cobertura deve ser verificada de acordo com a segmentação assistencial e o contrato.
Nos planos com cobertura ambulatorial, consultas médicas fazem parte dos serviços previstos, observadas as regras aplicáveis e a rede disponível.
Quanto tempo o plano pode demorar para marcar uma consulta?
+
Segundo a ANS, o prazo máximo é de 7 dias úteis para consultas básicas — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia — e 14 dias úteis para as demais especialidades médicas, depois de cumpridas as carências aplicáveis.
Posso escolher qualquer médico do plano?
+
Você pode procurar profissionais disponíveis na rede correspondente ao seu produto.
A garantia de atendimento dentro dos prazos da ANS não significa necessariamente atendimento pelo profissional específico de preferência do beneficiário.
Plano com coparticipação cobra por consulta?
+
Pode haver cobrança de coparticipação conforme as condições estabelecidas no contrato.
Antes da contratação, consulte as regras específicas do produto.
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