Como funciona o plano de saúde para idosos?

O que muda no plano depois dos 60 anos?

Depois dos 60 anos, o plano de saúde funciona com as mesmas regras de qualquer outro, como explica o guia de como funciona um plano de saúde, mas ganha algumas proteções importantes por lei. A principal: a partir dos 59 anos, que é a última faixa de idade dos planos, não existe mais aumento por causa da idade. E o Estatuto do Idoso proíbe cobrar mais caro de uma pessoa só porque ela tem 60 anos ou mais.

Isso não quer dizer que o plano fique barato. O preço de entrada de um plano novo contratado nessa idade costuma ser mais alto, porque acompanha a faixa etária, que é a tabela de preço por idade. O que a lei garante é que, dali para a frente, o valor não sobe por causa da idade. Abaixo você entende cada parte, do preço aos seus direitos.

Quem é considerado idoso no plano de saúde?

Para as regras dos planos, é idosa a pessoa com 60 anos ou mais, conforme o Estatuto do Idoso. É a partir daí que valem as proteções contra reajuste por idade.

Na prática, a última faixa de preço já começa aos 59: o último aumento por idade acontece na virada para os 59, e nada muda por idade depois disso. Por isso os 59 e os 60 aparecem juntos quando se fala de plano para idoso.

Quais são as formas de contratação?

O idoso pode entrar em um plano de quatro formas, e cada uma serve a uma situação:

• Individual ou familiar: a pessoa contrata por conta própria ou junto com a família. É a forma mais protegida contra cancelamento, e o reajuste anual tem teto da ANS. A limitação é a oferta: poucas operadoras ainda vendem esse tipo.

• Coletivo por adesão: por meio de uma entidade de classe, um sindicato ou uma associação a que a pessoa é filiada. Pode ter preço competitivo, mas o reajuste segue a regra do coletivo, sem teto da ANS.

• Coletivo empresarial (pelo CNPJ): por uma empresa, inclusive um MEI. O preço de entrada pode ser menor, mas o contrato depende do CNPJ ativo e o reajuste não tem teto.

• Como dependente de um familiar: um filho pode incluir o pai ou a mãe como dependente, no plano familiar ou no plano da empresa dele, quando o contrato aceita esse vínculo. É uma forma de conseguir cobertura sem contratar um individual.

A comparação detalhada entre contratar sozinho e pelo CNPJ está no guia de plano individual ou empresarial para idosos.

O que o plano cobre?

A cobertura depende da segmentação assistencial (o tipo de plano), não da idade. Todo plano regulamentado precisa cobrir, no mínimo, o que está no Rol da ANS, que é a lista de procedimentos obrigatórios para a sua segmentação. Dependendo do produto, o plano pode incluir consultas, exames, terapias, internações e cirurgias. Um plano só ambulatorial, por exemplo, não cobre internação.

Para o idoso, alguns pontos pesam mais na hora de comparar:

• a rede credenciada (os médicos, hospitais e laboratórios que atendem pelo plano) na cidade onde a pessoa mora, incluindo os especialistas que ela já usa;

• a cobertura de terapias contínuas, como fisioterapia, comuns nessa fase;

• o atendimento de urgência e emergência perto de casa.

A rede também pode mudar com o tempo. Se a operadora descredenciar um hospital, ela precisa oferecer outro equivalente e avisar com antecedência.

Vale checar ainda se o plano tem coparticipação, que é uma parte que a pessoa paga a cada consulta, exame ou procedimento, além da mensalidade. Planos com coparticipação costumam ter mensalidade menor, mas, para quem usa bastante o plano, o que é comum na terceira idade, o custo total pode ficar maior.

Como as faixas etárias afetam o preço?

O preço é organizado por faixas de idade. Nos contratos atuais, são dez faixas, e a última é "59 anos ou mais". Cada faixa pode custar mais que a anterior, então o plano tende a ficar mais caro conforme a pessoa envelhece, até parar de subir por idade nessa última faixa.

A ANS (fonte) limita esse desenho de duas formas: o valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode ser mais que seis vezes o valor da primeira (0 a 18 anos), e a soma dos aumentos das últimas faixas não pode ser maior que a soma dos aumentos das primeiras. Na prática, isso evita que o preço dispare de uma vez perto dos 59.

O efeito para quem contrata perto ou depois dos 59 é que já se entra na faixa mais alta. Não é que a operadora esteja cobrando a mais por ser idoso, o que é proibido; é que a tabela por idade já chegou no topo. O preço de entrada costuma vir mais alto de início, e por isso vale comparar produtos e redes com calma. Os valores em si dependem de cotação e estão no guia de preço dos planos para idosos.

O idoso pode ter reajuste por idade?

Depois dos 59 anos, não. Como a última faixa é "59 anos ou mais", não existe reajuste por mudança de faixa a partir daí, e o Estatuto do Idoso (fonte) proíbe cobrar valores diferentes por idade de quem tem 60 anos ou mais.

Isso vale só para o aumento por idade. O reajuste anual, que é o aumento uma vez por ano, continua. E aqui está o ponto que mais pesa no bolso a longo prazo:

• nos planos individuais e familiares, esse reajuste anual tem um teto que a ANS (fonte) publica a cada ano e só entra no aniversário do contrato, então é mais previsível;

• nos planos coletivos, empresarial ou por adesão, não existe teto da ANS: o percentual vem do agrupamento dos contratos pequenos ou de negociação, e pode ser maior.

Existe ainda uma regra antiga: quem tem mais de 60 anos e está no mesmo plano há mais de 10 anos não pode ter reajuste por faixa etária. Ela vale para contratos assinados entre 1999 e o início de 2004. Se você perceber um aumento por idade depois dos 60, isso pode ser contestado, e o passo a passo está na seção "Seus direitos", mais abaixo. O guia de reajuste detalha cada caso.

Como funciona a carência?

Carência é o tempo de espera, contado a partir da entrada de cada pessoa no plano, até ela poder usar cada cobertura. Os prazos valem para qualquer idade:

Esses são os prazos máximos, e a operadora pode oferecer prazos menores. Quem já tem um plano e está trocando pode aproveitar o tempo já cumprido pela portabilidade, sem recomeçar a carência, se cumprir os requisitos.

Para o idoso, essa costuma ser a forma mais segura de trocar de plano sem voltar à estaca zero. Os detalhes estão no guia de carência.

Doenças que a pessoa já tem: CPT e agravo

Ter uma doença ou condição de saúde não impede a contratação. Nos planos a que a pessoa tem acesso, a operadora não pode recusá-la por causa da idade ou da saúde. O que ela pode fazer, quando a pessoa declara uma condição que já tinha, é aplicar uma de duas regras.

A primeira é a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Por até 24 meses, ficam suspensos apenas as cirurgias, os procedimentos de alta complexidade e as internações em leitos de alta tecnologia (como UTI) ligados exclusivamente àquela condição declarada. Todo o resto, consultas, exames de rotina e urgência, segue coberto normalmente. Não é ficar sem plano por dois anos.

A segunda é o agravo, que a operadora pode oferecer como alternativa. Nele, a pessoa paga um acréscimo temporário na mensalidade e, em troca, tem cobertura total para aquela condição já após as carências normais, sem os 24 meses de suspensão. Quando as duas opções são oferecidas, dá para escolher: aceitar a CPT, sem custo extra, mas com a espera, ou pagar o agravo e ter a cobertura completa antes.

A declaração de saúde deve ser preenchida com sinceridade. Omitir uma doença conhecida pode ser tratado como fraude. Mesmo assim, a operadora não pode cancelar o contrato por conta própria: precisa abrir um processo e comprovar a omissão, com análise da ANS. O guia de doenças preexistentes explica o passo a passo.

Seus direitos e o que fazer se algo estiver errado?

O idoso tem proteções específicas, e é bom conhecê-las:

• não pode haver aumento por idade depois dos 59, nem cobrança maior só por ter 60 anos ou mais;

• nos planos a que a pessoa tem acesso, a operadora não pode recusar a contratação alegando a idade ou uma doença;

• no plano individual ou familiar, o contrato não pode ser cancelado pela operadora, exceto por fraude ou falta de pagamento.

Se algo desrespeitar essas regras, o caminho é: primeiro registre a reclamação na própria operadora e guarde o número de protocolo. Se não resolver, procure a ANS pelo Disque ANS, no telefone 0800 701 9656, de segunda a sexta, das 8h às 20h (para deficientes auditivos, 0800 021 2105), ou pelo formulário no site da ANS. A reclamação é encaminhada à operadora, que tem prazo para responder. Vale também procurar um órgão de defesa do consumidor.

Cuidados antes de contratar

Dois pontos evitam arrependimento:

• Olhe o custo futuro, não só a entrada. Um preço inicial menor pode ser corroído por reajustes altos ao longo dos anos, principalmente nos planos coletivos, que não têm teto. Peça à operadora o histórico de reajuste dos últimos anos do produto.

• Desconfie do "falso coletivo". Às vezes se sugere abrir um CNPJ só para fugir do preço do individual. Isso muda as regras: o contrato passa a poder ser cancelado no aniversário e o reajuste perde o teto. Pode fazer sentido, mas precisa ser uma escolha consciente, não um atalho vendido como solução mágica.

Como contratar um plano para idoso?

1. Defina quem vai usar o plano (a própria pessoa, o casal ou a família).

2. Anote as idades e a cidade de residência.

3. Escolha a forma de contratação (individual, por adesão, pelo CNPJ ou como dependente de um familiar).

4. Compare a rede credenciada na cidade, olhando os hospitais e especialistas que a pessoa usa.

5. Confira a acomodação (enfermaria ou quarto individual) e a abrangência (a região onde o plano atende).

6. Verifique as carências e, se houver condição de saúde declarada, se a operadora oferece CPT ou agravo.

7. Preencha a declaração de saúde com atenção.

8. Peça o histórico de reajuste e compare o custo total, não só a mensalidade de entrada.

9. Guarde a proposta e o contrato.

Para um roteiro completo, o checklist para contratar e o guia de o que analisar antes de contratar ajudam a não pular nada. Para se aprofundar, reunimos todos os conteúdos sobre planos para idosos em um só lugar.