A cobertura de medicamentos depende do tipo de atendimento, do contrato, da segmentação do plano e das regras da ANS.
Entenda a diferença entre medicamentos usados em internação, ambulatoriais, domiciliares e tratamentos especiais.
O plano de saúde pode cobrir medicamentos em algumas situações, principalmente quando eles fazem parte de um atendimento coberto pelo plano, como internação hospitalar, procedimentos ambulatoriais, tratamentos incluídos no Rol da ANS ou terapias específicas previstas na cobertura obrigatória.
A ANS define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde como a lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme o tipo de plano contratado, como ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, referência ou odontológico.
*Valores referenciais para planos de entrada e sujeitos a variações conforme idade, região, rede credenciada e modalidade de contratação.
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A cobertura depende do contexto em que o medicamento é utilizado.
Sim. Medicamentos utilizados durante uma internação hospitalar coberta pelo plano costumam fazer parte do atendimento hospitalar.
A ANS informa que todos os medicamentos ministrados durante períodos de internação contam com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Em regra, medicamentos para tratamento domiciliar não estão contemplados entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
Parecer técnico da ANS esclarece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado nas coberturas obrigatórias.
Medicamentos ambulatoriais podem ter cobertura quando fazem parte de procedimentos cobertos, tratamentos previstos no Rol da ANS ou situações específicas definidas nas regras de cobertura.
Pode cobrir, conforme indicação médica, regras do Rol da ANS, diretrizes de utilização e tipo de tratamento.
Medicamentos oncológicos podem envolver quimioterapia, terapia antineoplásica oral, imunoterapia ou outros tratamentos previstos em cobertura obrigatória.
Justifica a necessidade do medicamento
Ajuda na análise da cobertura
Pode ser exigida na autorização
Define coberturas obrigatórias
Pode estabelecer critérios
Pode ser exigida pela operadora
Pode haver cobertura para medicamentos de alto custo em situações específicas, principalmente quando o medicamento está relacionado a tratamento coberto, procedimento previsto no Rol da ANS, uso hospitalar ou ambulatorial obrigatório.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência mínima de cobertura obrigatória dos planos de saúde regulamentados.
Ele reúne consultas, exames, terapias e tratamentos que devem ser cobertos conforme a segmentação assistencial contratada.
Quando houver dúvida sobre cobertura de um medicamento ou tratamento, o beneficiário deve verificar:
se o procedimento está no Rol da ANS;
se existe diretriz de utilização;
se o plano tem segmentação compatível;
se a indicação médica atende aos critérios;
se o medicamento é hospitalar, ambulatorial ou domiciliar;
se o contrato prevê cobertura adicional;
se há necessidade de autorização prévia.
As regras podem variar conforme operadora, plano, linha contratada, rede, autorização, contrato e tipo de medicamento. O ideal é analisar o produto exato antes da contratação.
A cobertura de medicamentos na Amil pode variar conforme o plano, a rede, a segmentação assistencial e o tipo de tratamento. Medicamentos usados durante internação coberta tendem a seguir regras hospitalares, enquanto medicamentos domiciliares devem ser avaliados conforme contrato.
Amil →No Bradesco Saúde, a cobertura pode depender da linha contratada, autorização prévia, rede referenciada, tipo de procedimento e regras do contrato coletivo ou por adesão.
Bradesco Saúde →Na SulAmérica, medicamentos podem ter cobertura conforme internação, tratamento ambulatorial, procedimentos previstos e regras da linha contratada. Programas adicionais, quando existirem, devem ser confirmados na proposta.
SulAmérica →Na Hapvida, a cobertura pode variar conforme plano, região, rede própria ou credenciada, tipo de atendimento e autorização. Medicamentos domiciliares devem ser verificados nas condições contratuais.
Hapvida →Na Alice, a cobertura pode depender do contrato empresarial, rede disponível, modelo de atendimento, indicação médica e regras do plano. É importante confirmar se há cobertura, autorização ou orientação pelo canal de cuidado.
Alice →Pode depender do contrato. Em geral, reembolso costuma estar mais associado a consultas, exames e procedimentos médicos.
Medicamentos comprados em farmácia para uso domiciliar podem não ser reembolsáveis, salvo previsão contratual específica.
Pode haver carência relacionada ao procedimento ou tratamento em que o medicamento será utilizado.
Por exemplo, se o medicamento faz parte de um tratamento ambulatorial, internação ou procedimento específico, a liberação pode depender da carência daquele tipo de cobertura.
Medicamentos de alto custo, tratamentos especiais, terapias oncológicas, procedimentos ambulatoriais complexos e medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou clínico podem exigir autorização prévia.
Se a operadora negar o fornecimento ou cobertura de medicamento, o beneficiário pode:
solicitar a negativa por escrito;
pedir o motivo da recusa;
conferir contrato, Rol da ANS e diretrizes;
verificar se faltou algum documento;
pedir reanálise com relatório médico;
acionar a ouvidoria da operadora;
registrar reclamação na ANS, quando aplicável;
buscar orientação jurídica ou órgão de defesa do consumidor em casos necessários.
Antes de contratar um plano, verifique:
segmentação assistencial;
cobertura ambulatorial;
cobertura hospitalar;
cobertura para oncologia;
rede de hospitais e clínicas;
centros de infusão;
necessidade de autorização prévia;
regras para medicamentos de alto custo;
existência de programas de desconto;
reembolso, se houver;
carências;
coparticipação;
cobertura para tratamentos contínuos;
canais de atendimento da operadora.
Nem todo medicamento comprado em farmácia é de cobertura obrigatória.
O medicamento usado durante internação pode ter regra diferente do remédio usado em casa.
Nem todo plano reembolsa medicamento comprado por conta própria.
Alguns tratamentos podem exigir aprovação antes do início.
Falta de documentação pode causar negativa ou atraso na análise.
Quem usa medicação recorrente deve conferir cobertura, rede e regras antes de contratar.
Pode cobrir medicamentos quando eles fazem parte de internação, procedimento ambulatorial ou tratamento previsto na cobertura do plano. Medicamentos domiciliares, em regra, não são de cobertura obrigatória.
Em regra, medicamentos para tratamento domiciliar não estão entre as coberturas obrigatórias, conforme entendimento técnico da ANS.
Sim. A ANS informa que todos os medicamentos ministrados durante períodos de internação contam com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Pode ser, se estiver relacionado a tratamento coberto, procedimento previsto no Rol da ANS, internação, terapia ambulatorial obrigatória ou regra contratual específica.
Pode cobrir conforme indicação médica, regras do Rol da ANS, diretrizes de utilização, contrato e tipo de tratamento.
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