Rol da ANS: Coberturas e Regras

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista que reúne consultas, exames, terapias, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer de acordo com a segmentação assistencial contratada.

A cobertura pode variar conforme o plano seja:

• ambulatorial;

• hospitalar sem obstetrícia;

• hospitalar com obstetrícia;

• referência.

O Rol funciona como referência para a cobertura assistencial obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e dos contratos antigos adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

O Rol reúne diferentes tipos de procedimentos e eventos em saúde, como:

• consultas médicas;

• exames laboratoriais;

• exames de imagem;

• terapias;

• sessões com profissionais de saúde;

• tratamentos clínicos;

• cirurgias;

• internações;

• procedimentos odontológicos;

• medicamentos utilizados em determinadas situações;

• órteses, próteses e materiais ligados a atos cirúrgicos cobertos;

• procedimentos de alta complexidade.

A existência de um procedimento no Rol deve ser analisada junto com a segmentação do plano e as regras específicas de cobertura.

Não da mesma forma.

O Rol é aplicável diretamente aos:

• planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999;

• planos antigos que foram adaptados à Lei nº 9.656/1998.

Nos contratos antigos não adaptados, a cobertura pode depender das condições previstas no documento contratual.

Além disso, cada procedimento pode estar associado a uma ou mais segmentações assistenciais.

Um procedimento hospitalar, por exemplo, não deve ser presumido como obrigatório em um plano exclusivamente ambulatorial.

Nem sempre.

Mesmo quando um procedimento consta no Rol, a operadora pode verificar:

• segmentação do plano;

• carência;

• indicação médica;

• diagnóstico;

• Diretriz de Utilização;

• cobertura parcial temporária;

• documentação;

• rede credenciada;

• necessidade de autorização;

• características específicas do procedimento.

Por isso, a simples localização do nome de um procedimento não garante que todos os beneficiários tenham direito imediato à cobertura em qualquer situação.

As Diretrizes de Utilização, também conhecidas como DUTs, estabelecem critérios clínicos ou assistenciais que podem precisar ser atendidos para que determinado procedimento tenha cobertura obrigatória.

Uma DUT pode considerar:

• diagnóstico;

• idade;

• sintomas;

• resultados de exames;

• falha de tratamentos anteriores;

• condição clínica;

• estágio da doença;

• frequência de utilização;

• indicação médica.

Sim.

A ANS realiza processos de avaliação para incluir novas tecnologias, exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos na cobertura obrigatória.

As atualizações podem envolver:

• análise técnica;

• evidências científicas;

• avaliação econômica;

• consulta pública;

• participação social;

• deliberação da Agência;

• publicação de resolução normativa.

O Rol é atualizado conforme novas incorporações são aprovadas pela ANS.

A incorporação pode ser solicitada por diferentes interessados, como:

• profissionais de saúde;

• associações;

• empresas;

• fabricantes;

• entidades de pacientes;

• sociedades médicas;

• cidadãos.

A proposta passa por análise que pode considerar:

• eficácia;

• efetividade;

• segurança;

• evidências científicas;

• benefícios clínicos;

• comparação com tecnologias existentes;

• impacto econômico;

• capacidade de implementação.

Após a avaliação, a ANS pode aprovar, rejeitar ou solicitar complementações.

O Rol estabelece a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Entretanto, a legislação também prevê critérios para análise de tratamentos ou procedimentos que não estejam expressamente incluídos na lista.

A cobertura fora do Rol não deve ser tratada como automática.

A situação pode depender de requisitos legais, evidências científicas, recomendação médica e inexistência de alternativa adequada incorporada ao Rol.

Em 2025, o STF analisou o tema e reforçou a aplicação de critérios objetivos para casos excepcionais de cobertura fora do Rol.

Como a interpretação pode depender do caso concreto, situações envolvendo procedimentos fora do Rol podem exigir análise técnica e jurídica individual.

Pode haver cobertura quando:

• existe previsão contratual mais ampla;

• a operadora oferece o procedimento como benefício adicional;

• há decisão administrativa ou judicial;

• o caso atende aos critérios legais para cobertura excepcional;

• o tratamento está relacionado a uma obrigação específica;

• não existe alternativa terapêutica adequada incorporada, conforme análise do caso.

No entanto, não é correto afirmar que todo procedimento prescrito pelo médico deve ser automaticamente coberto.

A indicação médica é importante, mas a análise também pode considerar:

• evidência científica;

• segurança;

• eficácia;

• alternativas existentes;

• registro sanitário;

• legislação;

• segmentação;

• contrato.

Sim. O médico pode indicar o tratamento que considera adequado para o paciente.

A indicação, porém, não garante por si só a cobertura obrigatória pelo plano.

Para fortalecer a solicitação, o relatório médico deve informar:

• Diagnóstico

• Histórico clínico

• Procedimento indicado

• Justificativa médica

• Tratamentos anteriores

• Resultados obtidos

• Riscos da não realização

• Alternativas disponíveis

• Evidências que sustentam a indicação

Quanto mais clara for a justificativa clínica, melhor será a análise do pedido.

Não necessariamente.

O nome ou o código utilizado pelo médico pode ser diferente da terminologia encontrada nos sistemas administrativos da saúde suplementar.

Antes de concluir que o procedimento não está coberto:

1. confirme o nome técnico;

2. consulte sinônimos;

3. verifique a finalidade do procedimento;

4. solicite o código correto;

5. peça análise formal à operadora;

6. solicite justificativa em caso de negativa.

A ausência de correspondência imediata não deve substituir a análise assistencial do pedido.

Sim. A resposta deve indicar de forma clara o motivo da decisão.

Desde julho de 2025, as regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários estabeleceram prazos e exigências adicionais para respostas às solicitações assistenciais:

• resposta imediata para urgência e emergência;

• até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva;

• até 5 dias úteis para outros pedidos não enquadrados nessas situações.

Esses prazos dizem respeito à resposta da operadora. Eles não substituem os prazos máximos para realização efetiva do atendimento.

Não.

O Rol indica a cobertura assistencial obrigatória, mas não determina necessariamente:

• o hospital específico;

• o médico escolhido;

• a clínica desejada;

• a cidade preferida;

• a marca de um material;

• o horário;

• a técnica utilizada em todos os casos.

O atendimento também depende:

• da rede credenciada;

• da abrangência;

• da disponibilidade;

• da autorização;

• do contrato;

• da capacidade técnica do prestador.

As operadoras devem observar as coberturas obrigatórias aplicáveis ao produto, mas os planos podem ter diferenças importantes em:

• rede hospitalar;

• abrangência;

• reembolso;

• acomodação;

• coparticipação;

• canais de autorização;

• prestadores;

• benefícios adicionais.

Por isso, dois planos sujeitos ao mesmo Rol podem oferecer experiências de utilização muito diferentes.

Alguns medicamentos possuem cobertura obrigatória em situações específicas.

A análise pode depender de:

• uso durante internação;

• tratamento antineoplásico;

• administração ambulatorial;

• indicação clínica;

• Diretriz de Utilização;

• forma de administração;

• registro sanitário;

• procedimento ao qual o medicamento está relacionado.

Medicamentos de uso domiciliar comum não possuem cobertura automática apenas porque foram prescritos.

Diversos procedimentos cirúrgicos estão incluídos no Rol, conforme a segmentação hospitalar, a indicação clínica e as condições de cobertura.

A análise pode envolver:

• cirurgia eletiva;

• cirurgia de urgência;

• cirurgia ambulatorial;

• internação;

• materiais;

• órteses e próteses;

• autorização;

• Diretriz de Utilização.

O Rol contempla diferentes atendimentos terapêuticos, conforme a segmentação e as regras aplicáveis.

Podem estar incluídas sessões com:

• psicólogo;

• fisioterapeuta;

• fonoaudiólogo;

• terapeuta ocupacional;

• outros profissionais ou procedimentos previstos.

A cobertura deve ser analisada conforme o procedimento, a indicação assistencial e as regras específicas.

Sim.

O Rol se relaciona com a segmentação assistencial e a regulamentação do produto, e não apenas com a forma de contratação.

Portanto, planos:

• individuais;

• familiares;

• empresariais;

• para MEI;

• coletivos por adesão;

devem observar as coberturas obrigatórias aplicáveis aos produtos regulamentados.

O que pode variar entre eles são aspectos como:

• carência;

• reajuste;

• elegibilidade;

• rede;

• coparticipação;

• preço;

• abrangência.

• Qual é o nome técnico do procedimento?

• O procedimento consta no Rol?

• Qual segmentação cobre o procedimento?

• Existe Diretriz de Utilização?

• Os critérios clínicos foram preenchidos?

• A carência terminou?

• Existe CPT vigente?

• O prestador está na rede?

• É necessária autorização?

• A documentação está completa?

• A operadora forneceu protocolo?

• Houve negativa por escrito?