Contrato de plano de saúde: o que conferir antes de assinar?

É o instrumento que estabelece as condições da relação entre as partes envolvidas na contratação.

As regras podem mudar bastante de acordo com a modalidade contratada.

Um plano pode ser:

• individual ou familiar;

• coletivo empresarial;

• coletivo por adesão.

Essa diferença é fundamental.

Um plano coletivo empresarial, por exemplo, possui regras de contratação e reajuste diferentes de um plano individual/familiar.

Nos coletivos por adesão, é necessário possuir vínculo com a entidade que dá elegibilidade ao contrato.

Por isso, uma das primeiras perguntas antes de assinar deve ser:

“Qual é exatamente o tipo de contrato que estou fazendo?”

O consumidor precisa saber qual segmentação assistencial está contratando, pois ela interfere nas coberturas obrigatórias aplicáveis ao produto.

Entre as possibilidades estão coberturas:

• ambulatorial;

• hospitalar;

• hospitalar com obstetrícia;

• odontológica;

• combinações entre segmentações;

• plano referência.

Também é necessário considerar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e as regras aplicáveis ao produto.

Portanto, não basta receber a informação genérica de que o plano tem uma “cobertura completa”.

É preciso saber qual produto está sendo contratado e qual é sua segmentação.

Não.

A aplicação das carências também depende da modalidade de contratação.

Nos planos individuais ou familiares, pode haver carência.

Nos planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários, também pode haver.

Já nos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, existem hipóteses de isenção para quem solicita o ingresso dentro do prazo regulamentar.

Os planos coletivos por adesão também possuem situações específicas de ingresso sem carência.

Por isso, uma promessa comercial de “sem carência” deve ser conferida nas condições concretas da contratação.

Antes de contratar, é fundamental saber qual é a rede vinculada ao produto específico.

Não considere apenas que determinada operadora trabalha com um hospital conhecido.

Uma mesma operadora pode comercializar diferentes produtos e redes.

Por isso, confirme:

Este hospital atende exatamente o produto que estou contratando?

Faça a mesma verificação para laboratórios, clínicas e outros prestadores importantes para você.

Também considere unidade, serviço e demais condições de atendimento.

A abrangência geográfica é outra característica fundamental.

Dependendo do produto, ela pode envolver atendimento em determinada área geográfica, e isso deve ser analisado antes da contratação.

A ANS destaca que a área de atendimento influencia tanto a utilização quanto o preço do produto.

Se você viaja frequentemente ou utiliza serviços médicos em mais de uma cidade, esse ponto merece atenção especial.

Nos planos com cobertura hospitalar, deve-se verificar o padrão de acomodação correspondente ao produto.

As opções normalmente são:

Enfermaria: acomodação coletiva, conforme as condições do produto.

Apartamento ou quarto individual: acomodação individual.

A escolha pode influenciar tanto as características de utilização quanto o valor da mensalidade.

Alguns produtos possuem coparticipação, em que o beneficiário participa financeiramente do custo de determinados atendimentos conforme as regras contratuais e regulatórias aplicáveis.

Por isso, não compare apenas:

“Plano A custa R$ X e Plano B custa R$ Y.”

Pergunte também:

Existe coparticipação?

Em quais serviços?

Como funciona a cobrança?

Quais condições estão previstas?

A mensalidade inicial, isoladamente, não representa necessariamente todo o custo de utilização.

Além do reajuste anual, pode existir variação da mensalidade por mudança de faixa etária, conforme as regras aplicáveis e as condições do contrato.

Portanto, antes de contratar, vale verificar não apenas quanto o plano custa hoje, mas também quais são as faixas etárias previstas.

A vigência está relacionada ao período em que o contrato produz seus efeitos e à data correspondente ao início do vínculo, conforme as condições aplicáveis.

É importante não confundir vigência com carência.

Por exemplo, o contrato pode já estar vigente, mas determinadas coberturas ainda estarem dentro de um período de carência aplicável.

São conceitos diferentes:

Vigência → início e duração dos efeitos do contrato.

Carência → período que pode precisar ser aguardado para determinadas coberturas.

Não existe uma resposta única baseada apenas na assinatura.

É necessário verificar:

• início de vigência;

• carências aplicáveis;

• tipo de contratação;

• data de inclusão;

• cobertura solicitada;

• eventuais condições específicas.

Para urgência e emergência, por exemplo, a legislação estabelece limite máximo de 24 horas de carência, quando a carência for aplicável.

Por isso, não presuma que assinatura, início da vigência e liberação de todas as coberturas acontecem necessariamente no mesmo momento.

Em determinadas contratações, pode existir a Declaração de Saúde, documento relacionado às doenças ou lesões preexistentes conhecidas pelo beneficiário no momento da contratação.

Ela não deve ser confundida com o contrato inteiro.

Trata-se de documentação específica do processo de contratação, sujeita às regras correspondentes.

Se houver dúvidas durante o preenchimento, o beneficiário possui direitos de orientação previstos pela regulamentação.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) está relacionada às doenças ou lesões preexistentes declaradas, quando aplicável.

Durante o período máximo de 24 meses, podem ficar temporariamente suspensas as coberturas de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados à DLP declarada.

Isso não significa ficar “24 meses sem poder usar o plano”.

A restrição possui alcance específico.

O agravo é um mecanismo relacionado às regras de doença ou lesão preexistente e pode ser oferecido como alternativa à CPT nas situações regulamentadas.

Não deve ser confundido com:

• mensalidade normal;

• coparticipação;

• reajuste;

• multa;

• carência.

Cada conceito possui finalidade própria.

Existem diferenças regulatórias importantes relacionadas à data da contratação.

Os chamados planos novos são aqueles contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a entrada em vigor da regulamentação da Lei nº 9.656/1998, além dos contratos antigos que posteriormente foram adaptados à legislação.

Já contratos antigos não adaptados podem continuar sujeitos a determinadas regras previstas no próprio instrumento contratual.

A ANS destaca essa diferença, por exemplo, ao tratar de carência e reajustes.

Por isso, a data original do contrato pode ser relevante em uma análise de direitos e coberturas.

Sim.

Um plano coletivo empresarial não deve ser tratado como se fosse um plano individual.

As regras podem variar em questões como:

• elegibilidade;

• carência;

• reajuste;

• inclusão de dependentes;

• vínculo com a empresa;

• rescisão;

• permanência no plano.

No caso específico de planos empresariais contratados por empresário individual, por exemplo, a ANS exige comprovação do exercício da atividade empresarial pelo período mínimo previsto na regulamentação.

A Agência informa atualmente o período mínimo de seis meses para essa modalidade.

Esse é um ponto especialmente importante para quem procura plano empresarial utilizando MEI ou CNPJ.

Sim.

O MEI precisa confirmar que está contratando efetivamente um plano coletivo empresarial e compreender as regras dessa modalidade.

A ANS alerta que algumas ofertas de planos coletivos podem ser apresentadas ao consumidor sem que fique suficientemente clara a diferença em relação aos individuais/familiares.

Antes de assinar, o MEI deve conferir especialmente:

Quem é o contratante?

Qual é o número mínimo de beneficiários exigido pelo produto?

Qual é a regra de reajuste?

Como funciona a rescisão?

Quais vínculos permitem inclusão de beneficiários?

Qual documentação empresarial é necessária?

O menor preço inicial não deve ser o único critério.

Não se deve partir da ideia de que a operadora possui liberdade irrestrita para modificar unilateralmente qualquer condição.

O contrato está sujeito às regras da legislação e da ANS, e determinadas alterações possuem procedimentos específicos.

Além disso, alguns elementos podem mudar legitimamente ao longo da relação, como a mensalidade em razão de reajustes permitidos ou alterações de rede dentro das condições regulatórias.

Se receber uma comunicação de alteração contratual, identifique exatamente qual condição está sendo modificada e qual é o fundamento apresentado.

O beneficiário pode solicitar o cancelamento do plano individual/familiar ou sua exclusão de contrato coletivo, mas existem procedimentos e efeitos que precisam ser considerados.

A ANS possui regras específicas para cancelamento a pedido do beneficiário.

Antes de cancelar para contratar outro plano, tenha atenção especial às carências.

Se o objetivo é mudar de operadora, verifique primeiro se você atende aos requisitos de portabilidade de carências.

Cancelar o contrato antigo antes de organizar corretamente a mudança pode prejudicar o processo.

Existem situações em que a rescisão ou exclusão pode ocorrer, mas as regras variam conforme modalidade do contrato e motivo.

Inadimplência, fraude, perda de elegibilidade e condições próprias de determinados contratos coletivos possuem tratamentos regulatórios específicos.

Por isso, uma pergunta como:

“A operadora pode cancelar meu plano?”

não possui uma única resposta válida para todos os contratos.

Primeiro é necessário identificar qual é a modalidade e por qual motivo a rescisão está sendo proposta.

A inadimplência possui regras específicas e não deve ser tratada simplesmente como autorização para cancelamento imediato.

Se houver atraso, consulte a situação da cobrança, os procedimentos de notificação aplicáveis e as condições correspondentes ao seu contrato.

Também guarde comprovantes e protocolos de contato com a operadora.

Essa questão depende da forma e das circunstâncias da contratação.

Por isso, não é recomendável afirmar genericamente que todo plano possui um período universal de desistência depois da assinatura.

Se a contratação acabou de ocorrer e você deseja desistir, entre imediatamente em contato com a operadora ou responsável pela contratação, registre a solicitação e verifique os direitos aplicáveis à forma como o negócio foi realizado.

Não confunda também desistência da contratação com cancelamento de um contrato que já está em vigor.

Se você pretende utilizar a portabilidade de carências, a ordem das etapas é muito importante.

A portabilidade permite, quando atendidos os requisitos aplicáveis, mudar de plano aproveitando períodos de carência já cumpridos.

Por isso, antes de cancelar o contrato atual, verifique se você tem direito à portabilidade e organize primeiro a contratação do plano de destino.

Sim.

Mantenha uma cópia da documentação da contratação.

É recomendável guardar:

• contrato;

• proposta de adesão;

• condições gerais;

• Declaração de Saúde, quando houver;

• Carta de Orientação ao Beneficiário, quando aplicável;

• tabela ou informações de preços;

• documentos sobre carências;

• comprovantes de pagamento;

• protocolos;

• comunicações da operadora.

Em uma divergência futura, esses documentos ajudam a identificar exatamente quais condições foram contratadas.

Esse é um dos motivos pelos quais é importante ler a documentação antes de concluir a contratação.

Se uma informação comercial importante não estiver refletida na documentação recebida, peça esclarecimentos antes de assinar.

Evite depender exclusivamente de promessas verbais.

Quando uma condição comercial for determinante para sua decisão, procure manter registros da oferta, proposta e comunicações relacionadas à contratação.

Antes da contratação, é possível consultar informações sobre operadoras e planos nos canais da ANS.

A Agência disponibiliza ferramentas para pesquisar e comparar produtos e orienta o consumidor a verificar as características do plano antes da escolha.

Isso ajuda a confirmar que você está analisando o produto correto, e não apenas o nome comercial da operadora.