Autorização de Procedimentos

Alguns exames, tratamentos, terapias, cirurgias e internações precisam ser previamente analisados pela operadora antes de serem realizados.

Esse processo é conhecido como autorização, pré-autorização ou liberação de procedimento.

A operadora pode verificar:

• se o procedimento está coberto;

• se a carência foi cumprida;

• se existe indicação médica;

• se o pedido atende ao Rol da ANS;

• se há Diretriz de Utilização;

• se o hospital ou a clínica pertence à rede;

• se a documentação está completa;

• se existe Cobertura Parcial Temporária;

• se os materiais solicitados estão relacionados ao procedimento.

A autorização não deve ser confundida com o agendamento. Primeiro, a operadora analisa o pedido.

Depois, o beneficiário ou o prestador confirma onde e quando o atendimento será realizado.

A exigência depende da operadora, do produto e da complexidade do atendimento.

Podem precisar de autorização:

• exames de imagem;

• exames de alta complexidade;

• cirurgias;

• internações eletivas;

• terapias;

• sessões seriadas;

• medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial;

• quimioterapia;

• radioterapia;

• procedimentos odontológicos;

• órteses, próteses e materiais especiais;

• remoções;

• atendimento domiciliar, quando previsto;

• procedimentos realizados fora da rede.

Consultas médicas simples e exames laboratoriais básicos podem não exigir autorização prévia em alguns produtos, mas isso deve ser confirmado com a operadora.

A solicitação pode ser feita por:

• médico;

• dentista;

• clínica;

• hospital;

• laboratório;

• beneficiário;

• responsável legal.

Em muitos casos, o próprio prestador envia o pedido à operadora.

Mesmo assim, o beneficiário deve acompanhar o processo e guardar o protocolo.

Antes de sair do consultório, solicite:

• Pedido médico legível

• Nome técnico do procedimento

• Código, quando disponível

• Diagnóstico ou hipótese diagnóstica

• Justificativa clínica

• Quantidade de sessões

• Materiais necessários

• Assinatura e identificação do profissional

A lista depende do procedimento.

Podem ser exigidos:

• Carteirinha do plano

• Documento com foto

• Pedido médico ou odontológico

• Relatório clínico

• Prescrição

• Exames anteriores

• Laudos

• Código do procedimento

• Guia de solicitação

• Relação de materiais

• Orçamento

• Documento do responsável

Para cirurgias ou procedimentos complexos, também podem ser solicitados:

• histórico de tratamentos anteriores;

• justificativa para a técnica indicada;

• descrição de órteses e próteses;

• imagens;

• relatório do hospital;

• indicação de internação;

• estimativa de duração.

Esses prazos se referem à resposta da operadora ao pedido, e não necessariamente ao prazo para a realização efetiva do atendimento.

Resposta não é o mesmo que realização

A operadora pode responder que:

• o procedimento foi autorizado;

• falta documentação;

• o pedido precisa de complemento;

• haverá análise técnica;

• existe divergência;

• o procedimento foi negado.

O prazo máximo para o beneficiário conseguir realizar o atendimento segue regras próprias de garantia de acesso.

A contagem deve considerar a data em que a solicitação assistencial foi registrada com as informações necessárias para análise.

Por isso, é importante:

• obter protocolo;

• confirmar o recebimento dos documentos;

• verificar se o pedido está completo;

• registrar eventuais solicitações adicionais;

• guardar comprovantes de envio.

Quando a operadora solicita complementação legítima, o processo pode depender da entrega das novas informações.

O beneficiário deve pedir que a pendência seja informada de forma clara.

Significa que a operadora ainda não concluiu a avaliação do pedido.

Durante a análise, ela pode verificar:

• cobertura contratual;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• indicação médica;

• carência;

• CPT;

• rede;

• materiais;

• documentação;

• necessidade de auditoria;

• divergência técnica.

A expressão “em análise” não deve ser usada indefinidamente.

O beneficiário deve acompanhar o prazo, solicitar protocolo e pedir uma resposta objetiva.

Pode, desde que os documentos sejam necessários para analisar a cobertura ou a indicação do procedimento.

Exemplos:

• relatório médico mais detalhado;

• resultado de exame;

• comprovação de tratamento anterior;

• justificativa para determinado material;

• quantidade de sessões;

• descrição da técnica;

• diagnóstico;

• formulário específico.

A solicitação deve ser clara. O beneficiário pode pedir que a operadora informe exatamente:

• Qual documento está faltando?

• Por que ele é necessário?

• Quem deve emiti-lo?

• Como deve ser enviado?

• Qual é o prazo para análise após o envio?

Pode exigir solicitação emitida por profissional habilitado quando ela for necessária para justificar o procedimento.

O pedido deve ser compatível com a natureza do atendimento.

Pode ser emitido por:

• médico;

• cirurgião-dentista;

• outro profissional legalmente habilitado, conforme o procedimento e as regras aplicáveis.

O documento deve estar legível e dentro do prazo de validade aceito pela operadora.

A validade pode variar conforme:

• operadora;

• procedimento;

• contrato;

• regras internas;

• condição clínica.

Algumas operadoras podem solicitar um pedido atualizado quando:

• o documento é antigo;

• houve mudança clínica;

• o tratamento é seriado;

• a autorização anterior venceu;

• a frequência foi alterada.

Antes de enviar, confirme se existe exigência de prazo máximo entre a emissão e a solicitação.

Sim, a autorização pode ter validade limitada.

Ela pode ser emitida para:

• uma única realização;

• determinado hospital;

• uma quantidade de sessões;

• período específico;

• procedimento e materiais definidos;

• prestador determinado.

Antes de agendar, confirme:

• Data de validade

• Quantidade autorizada

• Hospital ou clínica

• Nome do procedimento

• Materiais incluídos

• Necessidade de nova autorização

Caso a autorização expire, pode ser necessário apresentar um novo pedido.

A autorização cirúrgica costuma envolver:

• pedido do cirurgião;

• relatório médico;

• exames;

• hospital;

• equipe;

• materiais;

• órteses e próteses;

• acomodação;

• internação;

• análise de carência e CPT.

Antes da cirurgia, confirme se foram autorizados:

• Procedimento principal

• Procedimentos complementares

• Hospital

• Internação

• Honorários

• Anestesia

• Materiais

• Próteses e órteses

• Acomodação

Em internações eletivas, o médico ou hospital envia o pedido para análise.

A operadora pode verificar:

• necessidade da internação;

• procedimento;

• hospital;

• cobertura hospitalar;

• carência;

• materiais;

• acomodação;

• previsão de permanência;

• disponibilidade na rede.

Em casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata, considerando as regras de cobertura aplicáveis.

Terapias contínuas podem ser autorizadas:

• por sessão;

• por pacote;

• por período;

• mediante renovação;

• após avaliação inicial.

A operadora pode solicitar:

• encaminhamento;

• relatório;

• frequência semanal;

• plano terapêutico;

• diagnóstico;

• justificativa para continuidade.

A autorização administrativa não deve ser confundida com um limite geral de sessões imposto pela ANS.

É quando a operadora libera apenas parte do que foi solicitado.

Pode ocorrer, por exemplo, quando ela autoriza:

• quantidade menor de sessões;

• parte dos materiais;

• técnica alternativa;

• hospital diferente;

• procedimento principal, mas não um item complementar.

O beneficiário deve solicitar uma explicação por escrito sobre o que foi autorizado e o que não foi liberado.

Confira:

• Qual item foi negado?

• Qual foi o motivo?

• Existe alternativa coberta?

• O médico concorda com a alteração?

• A autorização parcial prejudica o tratamento?

Auditoria médica é a análise técnica realizada pela operadora para verificar aspectos como:

• indicação;

• cobertura;

• documentação;

• materiais;

• quantidade;

• compatibilidade clínica;

• diretrizes;

• alternativas.

A auditoria não substitui automaticamente o médico assistente.

Quando existe divergência técnico-assistencial, pode ser necessária uma junta médica ou odontológica.

A junta é um mecanismo utilizado quando há divergência entre o profissional que acompanha o paciente e a operadora sobre:

• realização do procedimento;

• técnica;

• quantidade;

• órtese;

• prótese;

• material especial.

Um terceiro profissional atua como desempatador da divergência técnico-assistencial. A regulamentação da ANS prevê esse mecanismo quando há discordância entre a operadora e o profissional assistente.

O beneficiário deve receber informações sobre:

• motivo da divergência;

• procedimento analisado;

• profissional desempatador;

• documentos utilizados;

• prazo;

• resultado;

• impacto na autorização.

A junta não deve ser utilizada apenas como forma de atrasar o atendimento.

A operadora pode questionar tecnicamente a solicitação e propor uma alternativa, mas uma mudança não deve ocorrer de maneira arbitrária.

Quando houver divergência, devem ser considerados:

• relatório médico;

• necessidade clínica;

• segurança;

• eficácia;

• equivalência;

• cobertura;

• materiais;

• opinião do profissional assistente.

Em determinados casos, a divergência deve ser submetida à junta médica.

Não necessariamente.

Mesmo com a autorização, é importante confirmar:

• quais itens foram liberados;

• hospital;

• equipe;

• materiais;

• acomodação;

• coparticipação;

• franquia;

• reembolso;

• taxas particulares;

• validade.

Uma autorização pode cobrir o procedimento principal, mas não incluir serviços particulares escolhidos pelo beneficiário.

Pode, quando o contrato prevê coparticipação.

A autorização confirma a possibilidade de realizar o procedimento, mas não elimina uma cobrança contratual válida.

Antes do atendimento, confira:

• valor fixo;

• percentual;

• cobrança por sessão;

• cobrança por exame;

• teto de utilização;

• franquia;

• regras de internação.

Pode apresentar negativa quando entende que existe:

• carência;

• ausência de cobertura;

• segmentação incompatível;

• Diretriz de Utilização não atendida;

• documentação incompleta;

• procedimento fora da rede;

• CPT vigente;

• falta de indicação clínica;

• procedimento não previsto.

Uma negativa não significa necessariamente que a decisão esteja correta. O beneficiário pode pedir esclarecimentos e solicitar reanálise.

A operadora deve fornecer uma resposta clara, indicando o motivo da ausência de autorização e a base contratual ou legal utilizada. As regras atuais também reforçam que as solicitações assistenciais devem receber respostas dentro dos prazos aplicáveis.

A resposta deve permitir que o beneficiário entenda:

• qual procedimento foi analisado;

• qual item foi negado;

• qual regra foi utilizada;

• se falta algum documento;

• se existe alternativa;

• como solicitar reanálise.

Em uma situação urgente:

1. procure atendimento imediatamente;

2. apresente a carteirinha, quando possível;

3. informe o plano ao hospital;

4. peça que o prestador entre em contato com a operadora;

5. guarde protocolos e documentos;

6. solicite relatório médico;

7. não adie o atendimento por causa de uma discussão administrativa.

Os pedidos relacionados a urgência e emergência devem receber resposta imediata.

Antes de procurar a ANS:

• entre em contato com a operadora;

• explique o problema;

• solicite solução;

• guarde o protocolo.

Para registrar a reclamação, tenha:

• Nome do beneficiário

• CPF

• Carteirinha

• Nome da operadora

• Número de registro do plano

• Protocolo

• Pedido médico

• Negativa

• Documentos enviados

A ANS orienta que o consumidor tenha em mãos os dados do plano e o protocolo da reclamação feita à operadora.

• O pedido está legível?

• O nome do procedimento está correto?

• Existe relatório médico?

• Os exames foram anexados?

• O prestador pertence à rede?

• A carência terminou?

• Existe Diretriz de Utilização?

• Há CPT vigente?

• O protocolo foi anotado?

• Qual é o prazo de resposta?

• A autorização possui validade?

• Todos os materiais foram liberados?

• Existe coparticipação?

Pode exigir normalmente.

A modalidade de contratação não elimina as regras de autorização do produto.

Planos individuais, familiares, empresariais, para MEI e coletivos por adesão podem adotar processos de análise para:

• exames;

• cirurgias;

• internações;

• terapias;

• materiais;

• medicamentos.

As diferenças podem estar nos canais, na rede, nas carências e nas condições comerciais.