Doenças preexistentes no plano de saúde: entenda regras, cobertura e carência

Doenças ou lesões preexistentes são condições de saúde que o beneficiário já sabe possuir no momento da contratação do plano.

A ANS explica que são consideradas preexistentes as doenças ou lesões que a pessoa já conhece quando contrata o plano, por isso o preenchimento correto da Declaração de Saúde é essencial.

A Declaração de Saúde é o documento preenchido na contratação do plano, no qual o beneficiário informa se possui doenças ou lesões preexistentes conhecidas.

A ANS orienta que esse documento é obrigatório no processo de contratação e ajuda a garantir transparência entre beneficiário e operadora.

Ao preencher a Declaração de Saúde, informe corretamente diagnósticos, doenças, lesões, cirurgias, tratamentos, exames relevantes e condições de saúde já conhecidas.

Informações omitidas ou incorretas podem gerar problemas futuros, principalmente se houver necessidade de atendimento relacionado à condição não declarada.

A entrevista qualificada é uma orientação feita por profissional de saúde para ajudar o beneficiário a preencher corretamente a Declaração de Saúde, quando disponível ou solicitada.

A entrevista qualificada não deve ser vista como um obstáculo, mas como uma forma de esclarecer dúvidas sobre doenças, tratamentos, diagnósticos e informações médicas que precisam ser declaradas.

Se tiver dúvidas sobre o preenchimento, solicite orientação antes de assinar.

Cobertura Parcial Temporária, também chamada de CPT, é uma restrição temporária aplicada a alguns procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Segundo a ANS, quando a operadora não concede cobertura total para a doença ou lesão preexistente informada, ela deve oferecer CPT para aquela condição; como alternativa, a operadora pode oferecer o agravo, que é um acréscimo na mensalidade.

A Cobertura Parcial Temporária pode durar até 24 meses a partir da contratação ou adesão ao plano, quando aplicada para doença ou lesão preexistente declarada.

Após esse período, o beneficiário passa a ter cobertura conforme o contrato e a segmentação assistencial contratada.

A cartilha da ANS informa que, após cumprir os prazos de carência, o beneficiário passa a ter direito à cobertura total para a doença ou lesão preexistente informada.

Agravo é um acréscimo na mensalidade que pode ser oferecido como alternativa à Cobertura Parcial Temporária.

A ANS informa que a operadora pode oferecer agravo como alternativa à CPT, quando há doença ou lesão preexistente declarada.

Ter uma doença ou lesão preexistente não deve ser tratado como motivo automático para impedir a contratação.

O mais importante é preencher corretamente a Declaração de Saúde e verificar as condições oferecidas pela operadora, como CPT ou agravo.

Se houver dificuldade na contratação, negativa sem explicação ou divergência sobre a declaração, o beneficiário deve solicitar esclarecimentos formais e guardar protocolos.

Em caso de dúvida, também pode buscar orientação nos canais oficiais da operadora, administradora ou ANS.

Omitir uma doença ou lesão conhecida na contratação pode gerar problemas futuros, especialmente se o beneficiário precisar de atendimento relacionado à condição não declarada.

A omissão pode ser interpretada como informação incorreta na contratação e pode levar a contestação de cobertura, investigação da operadora e dificuldades no atendimento.

Por isso, a melhor conduta é declarar corretamente as doenças e lesões conhecidas.

Pode ajudar. A portabilidade de carências pode permitir a troca de plano sem cumprir novamente carências ou Cobertura Parcial Temporária, desde que as regras da ANS sejam atendidas.

A ANS informa que existem formas de ingressar em um plano sem carências ou sem CPT, incluindo a portabilidade.

As regras podem variar conforme operadora, linha do plano, modalidade, contrato, região, administradora e análise da Declaração de Saúde.

O ideal é comparar o produto exato antes de contratar.

Antes de escolher um plano, verifique:

• se haverá Declaração de Saúde;

• quais condições devem ser informadas;

• se pode haver CPT;

• se existe opção de agravo;

• prazo máximo de restrição;

• carências normais do plano;

• rede credenciada;

• hospitais e especialistas;

• cobertura ambulatorial e hospitalar;

• reembolso, se houver;

• possibilidade de portabilidade;

• regras para dependentes;

• contrato e proposta por escrito.