Plano de saúde PME: como funciona e como escolher

PME significa Pequena e Média Empresa.

No mercado de planos de saúde, o termo é utilizado para identificar produtos empresariais comercializados para empresas de menor porte.

Do ponto de vista regulatório, entretanto, “PME” não constitui uma modalidade separada de contratação. O contrato normalmente se enquadra como plano coletivo empresarial, modalidade destinada a pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante.

Por isso, as regras aplicáveis ao plano PME são, em grande parte, as regras dos planos empresariais.

O plano PME pode ser interessante para empresas que desejam oferecer assistência médica para:

• sócios;

• administradores elegíveis;

• funcionários;

• dependentes elegíveis;

• grupos vinculados à empresa conforme as regras do contrato.

Pode atender desde estruturas empresariais menores até empresas com dezenas de beneficiários.

A disponibilidade de produtos depende da:

• cidade;

• quantidade de pessoas;

• idade dos beneficiários;

• situação cadastral da empresa;

• composição do grupo;

• operadora escolhida.

Não existe uma quantidade mínima única válida para todas as operadoras e produtos.

Cada operadora estabelece suas próprias condições comerciais de entrada, respeitando a regulamentação aplicável.

Por isso, podem existir diferenças conforme:

• operadora;

• cidade;

• produto;

• composição societária;

• vínculos dos beneficiários;

• quantidade total de pessoas.

O importante é não presumir que uma empresa é pequena demais para contratar sem antes verificar os produtos disponíveis.

Não.

PME significa pequena ou média empresa.

MEI significa Microempreendedor Individual e corresponde a um enquadramento empresarial específico.

Um MEI pode contratar determinados planos empresariais para MEI quando atende às regras de elegibilidade.

Segundo a ANS, o empresário individual deve comprovar exercício da atividade empresarial por pelo menos seis meses.

Dependendo do perfil da empresa, essa modalidade pode oferecer diferentes possibilidades de contratação.

Entre os pontos que podem ser considerados estão:

• diferentes categorias de rede;

• possibilidade de incluir dependentes;

• produtos com ou sem coparticipação;

• opções regionais ou nacionais;

• acomodação em enfermaria ou apartamento;

• produtos com diferentes níveis de reembolso;

• possibilidade de oferecer o benefício aos funcionários.

Para a empresa, o plano também pode contribuir para atração e retenção de profissionais.

Mas a vantagem depende do produto contratado, e não apenas do fato de ele ser empresarial.

Não existe um preço único para plano PME.

A mensalidade depende de fatores como:

• operadora;

• quantidade de beneficiários;

• idades;

• localização;

• categoria;

• abrangência;

• acomodação;

• rede credenciada;

• coparticipação;

• características do contrato.

A ANS também orienta que o preço de um plano depende dos serviços disponíveis, dos locais de atendimento e da idade do beneficiário.

Por isso, comparar somente uma mensalidade isolada pode levar a conclusões erradas.

Dois produtos com preços diferentes podem oferecer redes completamente distintas.

Na coparticipação, existe participação financeira do beneficiário em determinados eventos de utilização, conforme as regras contratuais.

Um plano PME com coparticipação pode ser interessante para determinadas empresas, mas é importante analisar:

• frequência de consultas;

• quantidade de exames;

• terapias;

• utilização dos dependentes;

• regras de cobrança;

• eventuais limites estabelecidos pelo produto.

Não compare apenas a mensalidade.

Considere também a utilização provável do grupo.

Nos produtos sem coparticipação, não existe a mesma cobrança vinculada a cada utilização prevista nos contratos coparticipativos.

Esse modelo pode ser preferido por empresas que buscam maior previsibilidade na utilização pelos colaboradores.

A escolha entre as duas modalidades depende do perfil do grupo.

A acomodação define como ocorrerá a internação quando esse atendimento estiver coberto.

Enfermaria

Normalmente envolve quarto compartilhado, conforme estrutura hospitalar e contrato.

Apartamento

Oferece acomodação privativa conforme as regras do produto.

A diferença de acomodação pode influenciar a mensalidade e a experiência em eventual internação.

A escolha deve considerar onde os beneficiários realmente precisam de atendimento.

Plano regional

Pode fazer sentido para empresas cujos funcionários trabalham e residem na mesma região.

Abrangência maior

Pode ser relevante para:

• empresas com filiais;

• colaboradores que viajam;

• equipes comerciais;

• sócios que circulam por diferentes estados.

Consulte nosso guia sobre abrangência do plano de saúde.

Pode ter.

Segundo a ANS, nos planos coletivos empresariais com até 29 beneficiários, pode haver aplicação de carência.

Nos contratos com 30 ou mais beneficiários, existe isenção de carência para quem solicita ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa.

Quando existe aplicação de carência, a legislação estabelece limites máximos.

A ANS informa, entre os principais:

• 24 horas para urgência e emergência;

• 300 dias para parto a termo;

• 180 dias para as demais situações.

A operadora pode estabelecer prazos menores.

A Cobertura Parcial Temporária pode ser aplicada em determinadas situações relacionadas a doença ou lesão que o beneficiário já conhecia antes de ingressar no plano.

Durante o período de CPT, determinados procedimentos de alta complexidade, cirurgias e internações em leitos de alta tecnologia relacionados à condição declarada podem ter cobertura temporariamente suspensa.

A CPT pode durar no máximo 24 meses.

Nos contratos empresariais com 30 ou mais beneficiários, quem ingressa no prazo regulamentar possui regras específicas de proteção também em relação à CPT.

Essa é uma das partes mais importantes da contratação.

O reajuste dos planos coletivos funciona de maneira diferente do reajuste dos planos individuais.

Contratos com menos de 30 beneficiários

A operadora deve reunir seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento de contratos.

Esses contratos recebem o mesmo percentual de reajuste calculado para aquele agrupamento.

Contratos com 30 ou mais beneficiários

O reajuste segue as regras do contrato e é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora.

PME não possui o mesmo reajuste máximo dos planos individuais.

A ANS define o teto anual dos planos individuais e familiares, mas os coletivos seguem regras próprias.

Alguns produtos oferecem reembolso.

Nesse modelo, o beneficiário pode utilizar determinados profissionais ou serviços fora da rede e solicitar reembolso conforme as regras contratuais.

É importante comparar:

• quais procedimentos permitem reembolso;

• valores ou múltiplos previstos;

• documentação necessária;

• prazo para solicitação;

• categoria do produto.

Produtos diferentes de uma mesma operadora podem oferecer condições bastante distintas.

Depende do tipo de empresa, produto e regras de elegibilidade.

Para empresário individual, incluindo MEI, a ANS determina comprovação de exercício da atividade empresarial por pelo menos seis meses.

Outros tipos de pessoa jurídica devem ser analisados conforme documentação, situação cadastral e regras comerciais da operadora.

Por isso, não é correto aplicar automaticamente a regra dos seis meses a toda e qualquer empresa.

Pode, desde que o contrato permita e sejam atendidas as regras de elegibilidade.

Podem existir possibilidades de inclusão de:

• cônjuge;

• companheiro;

• filhos;

• outros familiares previstos nas regras do produto.

Veja também nosso guia sobre dependentes.

Sim, desde que ele cumpra as condições de elegibilidade previstas no contrato.

É importante observar os prazos para movimentação cadastral.

Em contratos com 30 ou mais beneficiários, o momento de ingresso também é relevante para as regras de carência. A ANS prevê isenção para quem solicita inclusão até 30 dias após sua vinculação à empresa, quando atendidas as condições regulamentares.

Para empresas de São Paulo, a rede pode mudar consideravelmente conforme cidade e produto.

Vale analisar as opções disponíveis em:

• São Paulo;

• Osasco;

• Santo André;

• São Bernardo do Campo;

• São Caetano do Sul;

• Mauá;

• Guarulhos.

Uma mesma operadora pode possuir produtos excelentes em determinada região e uma rede bastante diferente em outra.

As modalidades possuem regras diferentes.

Plano PME

Depende de elegibilidade empresarial e vínculo com a pessoa jurídica.

Plano individual

É contratado diretamente pela pessoa física.

Nos planos individuais, o reajuste anual segue o limite definido pela ANS.

Nos coletivos empresariais, o reajuste possui regras diferentes conforme o porte do contrato.

Por isso, uma mensalidade inicial não deve ser o único critério de comparação.

O plano PME é uma contratação empresarial.

Já o plano coletivo por adesão depende de vínculo com entidade profissional, classista ou setorial.

Segundo a ANS:

• coletivo empresarial exige vínculo com a pessoa jurídica contratante;

• coletivo por adesão exige vínculo com associação profissional, sindicato ou entidade equivalente.

São formas de contratação diferentes.

Pode valer a pena quando a empresa é elegível e encontra um produto compatível com as necessidades dos beneficiários.

A análise deve considerar:

quantidade de pessoas + idade + cidade + hospitais + laboratórios + utilização + orçamento + regras do contrato.

Não existe um único plano PME melhor para todas as empresas.

Uma empresa pode priorizar uma rede regional.

Outra pode precisar de cobertura nacional.

Outra pode valorizar reembolso.

Outra pode preferir coparticipação para adequar a estrutura do benefício.

O melhor plano é aquele que equilibra esses fatores para a realidade da empresa.