Agravo no Plano de Saúde: Entenda

O agravo é um valor adicional temporário incluído na mensalidade como alternativa à Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT.

Quando o beneficiário informa uma doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde, a operadora pode conceder cobertura total ou aplicar CPT.

Nesse processo, ela também pode oferecer o agravo como alternativa.

Ao aceitar o agravo, o beneficiário paga uma mensalidade maior e passa a ter cobertura para os procedimentos relacionados à condição declarada após cumprir as carências contratuais.

A operadora não é obrigada a oferecer essa alternativa, pois sua concessão depende de negociação entre as partes.

O agravo pode ser oferecido quando o beneficiário declara possuir uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação ou adesão.

São consideradas preexistentes as condições que a pessoa já sabe que possui naquele momento, como uma doença diagnosticada, uma lesão conhecida ou a existência de prótese, pino, marcapasso ou outro material implantado.

A operadora pode:

• oferecer cobertura total;

• aplicar Cobertura Parcial Temporária;

• oferecer agravo como alternativa à CPT.

A oferta deve ocorrer durante o processo de contratação, depois da identificação da condição na Declaração de Saúde ou na Entrevista Qualificada.

Não.

Se a operadora não conceder cobertura total para a doença ou lesão declarada, ela deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária.

O agravo, por outro lado, é uma alternativa facultativa e depende de negociação entre a operadora e o consumidor.

A operadora não é obrigada a oferecer agravo.

Ela pode disponibilizá-lo como alternativa à CPT, mas precisa obrigatoriamente oferecer a Cobertura Parcial Temporária quando não conceder cobertura total.

Ao aceitar o agravo, o beneficiário passa a ter cobertura total para a doença ou lesão preexistente declarada depois do cumprimento das carências previstas no contrato.

Isso pode incluir, conforme a segmentação e as demais regras do plano:

• cirurgias;

• procedimentos de alta complexidade;

• internações;

• leitos de alta tecnologia;

• tratamentos relacionados à condição;

• procedimentos previstos no Rol da ANS.

O agravo não elimina:

• carências contratuais;

• necessidade de autorização;

• Diretrizes de Utilização;

• uso da rede credenciada;

• coparticipação;

• regras de segmentação;

• limites contratuais legítimos.

Não.

O agravo substitui a limitação específica da Cobertura Parcial Temporária, mas não elimina automaticamente as carências normais do contrato.

Mesmo pagando o adicional, o beneficiário pode precisar cumprir:

• 24 horas para urgência e emergência;

• até 180 dias para determinados procedimentos;

• até 300 dias para parto a termo;

• outros prazos previstos dentro dos limites regulamentares.

A própria ANS esclarece que a cobertura relacionada à condição declarada ocorre após o cumprimento das carências contratuais.

Não.

Agravo

É um acréscimo temporário relacionado a uma doença ou lesão preexistente declarada.

Reajuste

É a atualização periódica da mensalidade do plano, que pode ocorrer por:

• reajuste anual;

• mudança de faixa etária;

• regras dos contratos coletivos;

• variação de custos assistenciais.

O agravo não substitui os reajustes normais.

Durante sua vigência, a mensalidade pode ser composta por:

Mensalidade do plano + valor do agravo + eventual reajuste aplicável

A regulamentação não estabelece um valor único para todos os consumidores.

O preço pode variar conforme:

• doença ou lesão declarada;

• idade;

• procedimentos potencialmente relacionados;

• risco assistencial;

• duração do adicional;

• produto;

• operadora;

• segmentação;

• negociação entre as partes.

Por isso, duas pessoas podem receber propostas diferentes.

Antes de aceitar, solicite:

• Valor da mensalidade sem agravo

• Valor mensal do agravo

• Valor total da mensalidade

• Prazo de cobrança

• Data de início

• Data de término

• Coberturas relacionadas

• Condições de encerramento

O processo de contratação pode envolver Declaração de Saúde e Entrevista Qualificada, conforme as regras aplicáveis.

A operadora não deve transferir ao consumidor a responsabilidade de descobrir condições desconhecidas apenas para preencher o formulário.

A referência é o conhecimento existente no momento da contratação.

Quando houver solicitação de informações ou documentos complementares, peça que a operadora esclareça:

• qual informação é necessária;

• por que ela foi solicitada;

• como será utilizada;

• qual é o canal seguro para envio.

O prazo deve ser informado na proposta negociada com a operadora.

Como o agravo funciona como alternativa à CPT, ele é temporário e deve ter duração claramente definida.

A CPT, por sua vez, pode durar no máximo 24 meses contados da contratação ou adesão.

Antes de contratar, confirme:

• número de mensalidades;

• data final;

• forma de retirada do adicional;

• valor após o encerramento;

• possibilidade de término antecipado.

O documento deve estabelecer a data ou condição de encerramento da cobrança.

Ao chegar ao fim do prazo, o adicional não deve continuar sendo cobrado sem base contratual.

É recomendável:

1. guardar a proposta;

2. registrar o início da cobrança;

3. conferir a data de término;

4. verificar as faturas;

5. solicitar protocolo caso o valor continue sendo cobrado.

O componente referente ao agravo deve deixar de ser cobrado no término do período negociado.

Entretanto, a mensalidade-base pode ter recebido reajustes durante esse intervalo.

Assim, o valor após o término não será necessariamente igual ao preço inicial do plano.

Exemplo ilustrativo

• Mensalidade inicial: R$ 500

• Agravo mensal: R$ 200

• Total inicial: R$ 700
  

• Após reajuste da mensalidade-base: R$ 550

• Término do agravo: - R$ 200

• Nova mensalidade: R$ 550

O exemplo é apenas explicativo e não representa preços reais.

A forma de atualização precisa estar clara na proposta e no contrato.

Antes da assinatura, pergunte:

• o valor do agravo é fixo?

• acompanha o reajuste do plano?

• possui índice próprio?

• pode mudar por faixa etária?

• qual será o valor final estimado?

Não aceite apenas informações verbais.

Solicite as condições por escrito.

Não existe uma resposta única.

O agravo pode fazer sentido quando:

• existe previsão de cirurgia;

• há necessidade de procedimento de alta complexidade;

• pode ser necessária internação em UTI;

• o beneficiário não pode aguardar o término da CPT;

• o valor adicional cabe no orçamento;

• a cobertura imediata é importante.

A CPT pode fazer sentido quando:

• a condição está controlada;

• não existe procedimento complexo previsto;

• o valor do agravo é elevado;

• o beneficiário consegue aguardar o prazo;

• consultas e exames simples atendem à necessidade atual.

Compare o custo total

Valor mensal do agravo × quantidade de meses

Compare esse resultado com:

• necessidade provável de tratamento;

• impacto da CPT;

• orçamento disponível;

• rede do plano;

• alternativas de contratação;

• possibilidade de cobertura total em outra operadora.

Considere um agravo hipotético de R$ 250 durante 24 meses:

R$ 250 × 24 = R$ 6.000

Ao escolher o agravo, o beneficiário pagaria R$ 6.000 adicionais durante o período.

Essa comparação deve considerar se existe possibilidade real de precisar de:

• cirurgia;

• exame de alta complexidade;

• tratamento complexo;

• internação em leito de alta tecnologia.

O exemplo não representa uma proposta comercial.

Não é essa sua finalidade.

O agravo é relacionado à doença ou lesão preexistente declarada e às condições definidas na proposta.

Outros atendimentos seguem as regras normais do plano, como:

• segmentação;

• Rol da ANS;

• carência;

• rede;

• autorização;

• coparticipação.

O documento deve identificar claramente a condição à qual o adicional está vinculado.

Não.

Ele pode afastar a limitação da CPT para a condição declarada, mas a cirurgia ainda precisa:

• estar coberta pela segmentação;

• possuir indicação médica;

• cumprir as carências;

• atender ao Rol da ANS;

• cumprir eventual Diretriz de Utilização;

• ser autorizada;

• ocorrer na rede ou nas condições de reembolso.

Pode permitir a cobertura relacionada à doença declarada depois das carências, mas não substitui as demais regras do produto.

É necessário verificar:

• cobertura hospitalar;

• rede hospitalar;

• indicação médica;

• autorização;

• acomodação;

• disponibilidade;

• procedimento relacionado.

Pode, dependendo do tamanho do grupo e das condições de inclusão.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não pode haver CPT nem agravo para quem solicitar ingresso em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou da vinculação ao empregador.

Fora dessas condições, podem existir:

• Declaração de Saúde;

• carências;

• CPT;

• proposta de agravo.

Confirme:

• Quantidade de beneficiários

• Data de ingresso na empresa

• Data da solicitação de inclusão

• Existência de Declaração de Saúde

• Carências

• CPT

• Agravo

Pode.

Planos contratados pelo MEI são coletivos empresariais, mas normalmente possuem grupos menores.

Por isso, podem existir Declaração de Saúde, CPT e proposta de agravo, conforme o produto e a operadora.

A condição de MEI não garante isenção automática.

Sim.

A análise é individual, de acordo com a doença ou lesão declarada por cada beneficiário.

Em um contrato familiar ou empresarial, pode ocorrer:

• titular sem agravo;

• cônjuge com agravo;

• dependente com CPT;

• outro dependente com cobertura total.

A proposta deve informar qual pessoa e qual condição estão vinculadas ao adicional.

Sim.

Como o agravo depende de negociação, o consumidor pode não aceitar a proposta.

Nesse caso, poderá avaliar:

• contratação com CPT;

• outra operadora;

• outro produto;

• outra modalidade de contratação;

• cobertura total oferecida por outro plano;

• manutenção do plano atual.

Não assine a proposta antes de compreender as consequências da escolha.

A alteração depende da fase da contratação e da concordância da operadora.

Antes de assinar, normalmente é possível avaliar as opções apresentadas.

Depois da vigência, qualquer mudança deve ser formalizada.

Solicite por escrito:

• possibilidade de alteração;

• data de início;

• efeitos sobre as coberturas;

• carências;

• valores;

• prazo da CPT;

• eventual devolução de valores.

O adicional não deve ser tratado como um serviço independente sem relação com as condições de cobertura negociadas.

Cancelar apenas o agravo pode alterar as condições aplicáveis à doença preexistente.

Por isso, qualquer mudança precisa ser formalizada com a operadora.

Não interrompa o pagamento por conta própria.

Isso pode gerar cobrança em atraso ou discussão contratual.

A portabilidade de carências possui regras próprias.

Quando os requisitos são atendidos, o beneficiário pode trocar de plano sem cumprir novas carências para as coberturas compatíveis.

A situação de CPT ou agravo já cumprido deve ser verificada com base na portabilidade, no plano de origem e no produto de destino.

Antes de cancelar o plano atual:

1. verifique a elegibilidade;

2. consulte a compatibilidade;

3. confirme as condições do destino;

4. aguarde a aceitação;

5. guarde toda a documentação.

A proposta deve deixar claras as condições negociadas.

Confira se aparecem:

• Nome do beneficiário

• Doença ou lesão declarada

• Valor da mensalidade-base

• Valor adicional do agravo

• Valor total

• Data de início

• Prazo de cobrança

• Data de término

• Coberturas garantidas

• Carências aplicáveis

• Forma de reajuste

• Condições de encerramento

Não aceite documentos com campos em branco ou descrições genéricas.

Solicite a justificativa por escrito.

Verifique se a negativa está relacionada a:

• carência;

• segmentação;

• procedimento fora da cobertura;

• Diretriz de Utilização;

• falta de autorização;

• prestador fora da rede;

• documentação incompleta;

• divergência sobre a doença declarada.

Documentos importantes

• Proposta de agravo

• Declaração de Saúde

• Contrato

• Carteirinha

• Pedido médico

• Relatório

• Exames

• Negativa

• Protocolos

• Comprovantes de pagamento

Depois:

1. solicite reanálise;

2. procure a ouvidoria;

3. registre reclamação na ANS;

4. procure orientação especializada em situações urgentes.

• Confundir agravo com carência

• Acreditar que o adicional cobre qualquer procedimento

• Aceitar valor sem prazo definido

• Não conferir a condição declarada

• Assinar documentos em branco

• Não comparar com a CPT

• Ignorar os reajustes

• Não guardar a proposta

• Parar de pagar o adicional por conta própria

• Cancelar o plano anterior antes da aceitação do novo

• A condição declarada está correta?

• O agravo está vinculado somente a essa condição?

• Qual é o valor da mensalidade sem agravo?

• Qual é o valor adicional?

• Quanto pagarei no total?

• Por quantos meses?

• O valor será reajustado?

• Qual é a data de término?

• Quais carências permanecem?

• Quais procedimentos terão cobertura?

• A rede atende às minhas necessidades?

• A CPT seria mais adequada?

• Recebi uma cópia da proposta?