Como funciona o reembolso do plano de saúde?

Reembolso é a devolução de parte do que você pagou por um atendimento fora da rede credenciada. A operadora tem até 30 dias para analisar e pagar. Veja como pedir, quanto volta e em quais situações o direito existe mesmo sem constar no contrato.

Reembolso é a restituição, feita pela operadora, de despesas que o beneficiário pagou do próprio bolso em um atendimento fora da rede credenciada.

O fluxo é sempre o mesmo: você escolhe o prestador, paga pelo atendimento, junta os documentos, envia o pedido e recebe o valor de volta conforme as regras do seu plano.

Essa possibilidade aparece principalmente em contratos com livre escolha, comuns em seguros-saúde e em planos de categoria mais alta. Mas existem situações em que o reembolso é garantido por lei mesmo que o contrato não preveja nada. Vamos a elas.

A ANS assegura o direito ao reembolso em três situações, independentemente do que diz o seu contrato:

• Urgência ou emergência sem acesso à rede. Se você precisa de atendimento urgente e não é possível usar a rede da operadora, o reembolso é devido.

• Ausência de prestador na sua cidade. Se não há profissional ou estabelecimento disponível no município onde você buscou atendimento e a operadora não garantiu o atendimento em outra localidade, você tem direito à restituição.

• Omissão da operadora. Quando o plano cobre o procedimento, mas não indica prestador apto para realizá-lo, os tribunais reconhecem o direito ao reembolso.

Esse último ponto tem respaldo no Superior Tribunal de Justiça, que já decidiu que, configurada a omissão da operadora em indicar prestador da rede, o beneficiário tem direito ao reembolso integral do tratamento.

Guarde sempre o protocolo do pedido de indicação. Ele é a prova de que você procurou a operadora primeiro.

O processo é simples quando a documentação está completa:

1. Confirme a cobertura. O procedimento precisa estar no Rol da ANS ou na cobertura do seu contrato.

2. Pague o atendimento e peça a nota fiscal ou o recibo detalhado.

3. Confira os dados do documento: nome e CPF ou CNPJ do prestador, seu nome, data, descrição do serviço, código do procedimento e valor pago.

4. Junte o pedido médico nos casos de exames e terapias.

5. Envie pelo canal da operadora, normalmente o aplicativo ou o portal do beneficiário, e guarde o número de protocolo.

6. Acompanhe o prazo. A operadora tem até 30 dias para concluir a análise e efetuar o pagamento, contados da data da solicitação.

Envie o pedido assim que tiver os documentos. Quanto antes você abre a solicitação, antes o prazo começa a correr.

Depende do tipo de atendimento, mas a base é sempre esta:

• Consulta: nota fiscal ou recibo com os dados completos do prestador.

• Exame: nota fiscal e pedido médico com a indicação clínica.

• Terapia: nota fiscal, pedido médico e, em alguns casos, relatório de evolução.

• Internação: nota fiscal, relatório médico e conta hospitalar detalhada.

A falta de um único item costuma ser o motivo mais comum de atraso. Vale conferir a lista no aplicativo da sua operadora antes de enviar.

Aqui entra o ponto que mais gera dúvida: nem sempre o reembolso é integral.

Cada contrato tem uma tabela de referência própria e um multiplicador. O cálculo funciona assim: a operadora tem um valor de referência para cada procedimento e o contrato define quantas vezes esse valor será reembolsado. Um plano com múltiplo maior devolve uma fatia maior do que você pagou.

Nas situações garantidas por lei, como urgência e emergência sem acesso à rede, o parâmetro é diferente: o reembolso corresponde ao valor que a operadora gastaria se o atendimento tivesse acontecido na rede credenciada.

Antes de escolher um prestador caro, peça à operadora uma simulação do valor reembolsável para aquele procedimento. Muitas já oferecem essa consulta no aplicativo, e assim você decide sabendo quanto vai voltar.

São coisas ligadas, mas diferentes.

A livre escolha é a permissão contratual de usar qualquer médico ou hospital, dentro ou fora da rede. Ela aparece na hora de escolher o prestador e consta na descrição do produto que você contratou.

O reembolso é o que vem depois: a devolução do valor pago fora da rede, calculada pela tabela de referência e pelo múltiplo definidos no seu contrato.

Na prática, a livre escolha é a porta e o reembolso é o que acontece depois que você passa por ela. Entenda melhor no guia de reembolso e livre escolha.

O prazo máximo é de 30 dias, contados da data da solicitação, para a operadora concluir a análise e efetuar o pagamento.

Se o prazo passar sem resposta, você pode:

1. Acionar o SAC da operadora com o número do protocolo em mãos.

2. Procurar a ouvidoria, que costuma resolver o que o SAC não resolveu.

3. Registrar reclamação na ANS, que notifica a operadora e estabelece prazo de resposta.

A maior parte dos casos se resolve nas duas primeiras etapas.

Um plano com livre escolha e reembolso costuma compensar para quem:

• já tem médicos de confiança que não atendem por convênio;

• faz acompanhamento continuado com um especialista específico;

• quer acesso a hospitais e profissionais fora da rede da operadora;

• viaja com frequência e quer segurança em qualquer lugar.

Antes de contratar, confira três informações: quais procedimentos têm reembolso, qual é o múltiplo aplicado a cada um e como é o canal de solicitação. Essas respostas mostram na prática quanto o benefício vale para o seu caso.

Vale conferir também o que analisar antes de contratar um plano de saúde e entender o que é rede credenciada, porque uma rede boa reduz a necessidade de usar o reembolso.

Com a lista dos médicos que você não quer trocar em mãos, dá para comparar quais planos têm reembolso para esses atendimentos e qual devolve mais.

Faça uma cotação e veja as opções com livre escolha para o seu perfil.