Qual Plano de Saúde Cobre Hemodiálise? Entenda a Cobertura

A obrigação de cobertura não é definida simplesmente pelo nome da operadora.

Um produto da:

• Amil;

• Bradesco Saúde;

• SulAmérica;

• Unimed;

• Hapvida;

• NotreDame Intermédica;

• ou outra operadora

pode possuir cobertura para hemodiálise quando o produto contratado possui a segmentação correspondente e são cumpridas as regras aplicáveis.

A grande diferença entre os planos estará principalmente em:

• rede disponível para hemodiálise;

• localização das clínicas;

• abrangência geográfica;

• autorização;

• atendimento fora da cidade de residência;

• preço;

• modalidade de contratação.

Sim.

O Rol contempla procedimentos relacionados à terapia renal substitutiva.

Entre eles aparecem:

• hemodiálise crônica;

• hemodiálise contínua;

• hemodiálise para casos agudos;

• hemodiafiltração;

• implantação de cateter para hemodiálise;

• retirada de cateter;

• construção de fístula arteriovenosa;

• outros procedimentos relacionados ao acesso vascular.

A cobertura específica depende da indicação médica e da segmentação correspondente.

Existem procedimentos relacionados ao acesso vascular previstos no Rol da ANS.

Entre eles está a:

construção de fístula arteriovenosa.

Também existem procedimentos previstos para:

• cateter;

• shunt;

• retirada de cateter;

• manutenção ou tratamento de determinados acessos.

Isso é importante porque a cobertura da terapia renal não se resume à sessão de hemodiálise isoladamente.

O paciente pode precisar de outros procedimentos para que o tratamento seja realizado.

A diálise peritoneal também possui procedimentos previstos no Rol da ANS.

Entre eles estão modalidades como:

• diálise peritoneal;

• diálise peritoneal ambulatorial contínua;

• treinamento relacionado ao procedimento.

A ANS também incorporou a diálise peritoneal automática — DPA à cobertura obrigatória.

A modalidade mais adequada deve ser definida pelo médico responsável conforme as necessidades clínicas do paciente.

Essa decisão é médica.

O paciente não deve escolher uma modalidade simplesmente porque uma clínica é mais próxima ou porque determinado plano parece oferecer uma das alternativas.

O nefrologista avalia fatores como:

• função renal;

• condição clínica;

• idade;

• doenças associadas;

• rotina;

• possibilidade de tratamento domiciliar;

• acesso vascular;

• condições para realização da terapia.

Depois da indicação, a cobertura deve ser analisada para o procedimento prescrito.

Uma negativa não deve ser aceita sem entender o motivo.

Existem situações diferentes.

A operadora pode alegar, por exemplo:

• carência;

• Cobertura Parcial Temporária;

• problema de elegibilidade;

• ausência de autorização;

• segmentação incompatível;

• documentação incompleta.

Mas simplesmente responder:

“nosso plano não cobre hemodiálise”

pode ser incompatível com as regras de cobertura quando se trata de um plano regulamentado com segmentação que contempla o procedimento e o beneficiário já possui direito à cobertura.

Por isso, peça sempre a justificativa formal da negativa.

Pode existir.

Nos planos novos ou adaptados, a carência máxima geral prevista para grande parte dos procedimentos pode chegar a:

180 dias.

Mas existe uma questão diferente da carência que é especialmente importante para pacientes renais:

Cobertura Parcial Temporária — CPT.

Carência e CPT não são a mesma coisa.

Veja como funciona a carência em planos de saúde.

A operadora não pode simplesmente recusar sua contratação porque você possui uma doença.

No momento da contratação, entretanto, é necessário preencher corretamente a:

Declaração de Saúde.

Se você já sabe que possui doença renal, essa informação deve ser declarada.

A operadora pode então aplicar as regras relativas às doenças ou lesões preexistentes.

Esse é um dos pontos mais importantes deste conteúdo.

Se o beneficiário já sabia que tinha a doença renal na contratação, a operadora pode oferecer uma:

Cobertura Parcial Temporária — CPT

relacionada especificamente àquela doença preexistente.

Durante a CPT, por até 24 meses, podem ficar suspensas as coberturas relacionadas à doença declarada para:

• Procedimentos de Alta Complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI.

E existe um detalhe fundamental:

a hemodiálise crônica é classificada pela ANS como Procedimento de Alta Complexidade — PAC.

Portanto, em determinadas contratações, uma doença renal já conhecida pode afetar temporariamente a cobertura da hemodiálise.

Veja nosso guia completo sobre Cobertura Parcial Temporária.

Não.

A CPT é direcionada aos:

• PAC;

• procedimentos cirúrgicos;

• leitos de alta tecnologia

que tenham relação exclusivamente com a doença ou lesão preexistente declarada.

Ela não significa que o beneficiário ficará simplesmente sem nenhuma cobertura médica relacionada àquela condição durante dois anos.

Consultas e outros procedimentos que não estejam enquadrados nas limitações da CPT seguem as demais regras do contrato, inclusive carências.

Existem situações regulatórias em que a CPT não pode ser aplicada.

Um exemplo importante ocorre nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários.

Quando o beneficiário solicita ingresso dentro dos prazos definidos pela ANS, não pode haver aplicação de CPT ou agravo em razão de doença ou lesão preexistente.

Mas isso depende de:

• tamanho do contrato;

• prazo de ingresso;

• vínculo;

• regras específicas da contratação.

Não significa que basta encontrar uma empresa com mais de 30 pessoas e entrar no plano a qualquer momento.

Para alguém que faz hemodiálise regularmente, essa decisão exige ainda mais cuidado.

Não cancele o plano atual primeiro para só depois procurar outro.

O melhor caminho é:

1. Verificar o plano atual

↓

2. Pesquisar o novo produto

↓

3. Confirmar rede de hemodiálise

↓

4. Verificar portabilidade

↓

5. Confirmar carências e CPT

↓

6. Formalizar a nova contratação

↓

7. Confirmar vigência e continuidade do tratamento

↓

8. Só então avaliar o encerramento do contrato anterior

Veja nosso guia sobre portabilidade de carências.

Pode ser especialmente importante.

Quando o beneficiário cumpre os requisitos para realizar portabilidade de carências, pode trocar para um plano compatível sem precisar cumprir novamente determinadas carências.

O Guia ANS de Planos de Saúde permite consultar produtos compatíveis para portabilidade.

Para quem depende de tratamento contínuo, verificar essa possibilidade antes de cancelar o plano atual é fundamental.

Aqui a rede credenciada deve ter um peso muito maior do que em várias outras situações.

A hemodiálise costuma exigir tratamento frequente.

Por isso, uma clínica localizada muito longe pode tornar a rotina bastante difícil.

Antes de contratar, descubra:

• onde será realizada a hemodiálise;

• distância da residência;

• dias e horários disponíveis;

• se a unidade aceita exatamente aquele produto;

• se existe alternativa próxima;

• como funciona a autorização;

• quais hospitais dão suporte ao tratamento.

Não basta descobrir que determinada clínica:

“aceita a operadora.”

É necessário confirmar:

operadora + produto + unidade + procedimento.

Veja nossa área de rede credenciada.

O plano precisa garantir o atendimento dentro das regras de cobertura e da área de atuação do produto, mas isso não significa que o beneficiário possa exigir uma clínica específica de sua preferência.

A ANS deixa claro que os prazos máximos de atendimento são garantidos para um:

profissional ou estabelecimento da rede

e não necessariamente para aquele prestador específico escolhido pelo paciente.

Por isso, a análise da rede antes da contratação é particularmente importante.

Primeiro, entre em contato formalmente com a operadora.

Não fique apenas ligando para clínicas individualmente.

Informe:

• procedimento solicitado;

• cidade;

• necessidade de início ou continuidade;

• dificuldade de encontrar atendimento;

• protocolo.

Quando não existe prestador disponível dentro das condições e prazos regulatórios, a operadora deve buscar uma alternativa para garantir o atendimento.

Em determinadas situações, isso pode significar indicar atendimento inclusive fora da rede, com custeio pela operadora.

A hemodiálise crônica é classificada como Procedimento de Alta Complexidade — PAC.

A tabela geral da ANS estabelece para procedimentos de alta complexidade prazo máximo de:

21 dias úteis.

Esse prazo é uma garantia máxima de acesso após o beneficiário já possuir direito ao atendimento.

Ele não deve ser confundido com:

• carência;

• CPT;

• periodicidade das sessões prescritas pelo nefrologista.

A frequência do tratamento é determinada pela necessidade clínica.

Consulte nosso painel de prazos da ANS.

Atendimentos caracterizados como urgência ou emergência seguem regras próprias.

A tabela de garantia de atendimento da ANS estabelece atendimento:

imediato

para urgência e emergência, respeitadas as regras aplicáveis ao contrato e à cobertura.

Uma situação clínica grave não deve ser tratada como se fosse apenas um agendamento eletivo comum.

Depende da abrangência geográfica e da rede do plano.

Existem produtos com abrangência:

• municipal;

• grupo de municípios;

• estadual;

• grupo de estados;

• nacional.

Uma pessoa que viaja regularmente ou passa longos períodos fora da cidade deve considerar isso antes da contratação.

Para quem depende de hemodiálise, essa característica pode ser muito relevante.

Não existe uma resposta única.

Isso depende principalmente:

• da abrangência do produto;

• da rede disponível no destino;

• da situação clínica;

• das condições contratuais.

Antes de viajar, alguém que realiza hemodiálise programada deve consultar antecipadamente a operadora e organizar o atendimento com orientação da equipe médica.

Não deixe para procurar uma unidade apenas depois de chegar ao destino.

Depende da rotina.

Plano regional

Pode ser suficiente para quem:

• vive sempre na mesma região;

• possui boa clínica próxima;

• não viaja com frequência.

Plano de maior abrangência

Pode fazer mais sentido para quem:

• viaja regularmente;

• mora entre cidades ou estados;

• precisa de flexibilidade geográfica.

Mas abrangência maior normalmente pode influenciar o preço.

Isso depende das condições do contrato e das regras aplicáveis à coparticipação.

Antes de contratar um plano com coparticipação para alguém que realiza um tratamento recorrente, é fundamental entender:

• quais eventos geram cobrança;

• como o valor é calculado;

• limites previstos;

• frequência das cobranças.

Um plano com mensalidade menor pode não ser necessariamente o mais econômico para uma pessoa que utiliza serviços de saúde frequentemente.

Veja nosso guia sobre coparticipação.

Planos com cobertura ambulatorial compatível contemplam consultas médicas dentro das condições regulatórias.

O acompanhamento de uma pessoa com doença renal pode envolver:

• nefrologista;

• exames laboratoriais;

• exames de imagem;

• acompanhamento nutricional;

• outros profissionais e procedimentos conforme indicação.

Cada serviço deve ser analisado conforme sua própria regra de cobertura.

Os exames previstos no Rol e compatíveis com a segmentação do plano podem possuir cobertura quando indicados.

Pacientes em terapia renal podem necessitar de acompanhamento laboratorial frequente.

Veja nossa área de exames na rede credenciada.

Quando existe cobertura hospitalar compatível, internações previstas no Rol e necessárias clinicamente podem ser cobertas, observadas as regras contratuais.

Isso deve ser diferenciado da hemodiálise ambulatorial rotineira.

O beneficiário pode ter um plano que contemple diferentes tipos de assistência.

O custo elevado do procedimento não elimina uma cobertura que é obrigatória.

A análise deve observar:

• Rol;

• segmentação;

• carência;

• CPT;

• indicação;

• contrato.

O simples argumento de que:

“o tratamento é muito caro”

não constitui, por si só, uma justificativa válida para afastar uma cobertura obrigatória.

Antes de contratar, confirme:

• segmentação do plano;

• cobertura para hemodiálise;

• clínica mais próxima;

• distância de casa;

• produto aceito na clínica;

• horários disponíveis;

• abrangência;

• cobertura hospitalar;

• nefrologistas;

• exames;

• coparticipação;

• carências;

• CPT;

• possibilidade de portabilidade;

• preço;

• reajuste.

Para alguém que depende de tratamento frequente, a localização da rede pode ser tão importante quanto a mensalidade.