Plano de saúde pode negar exame, cirurgia ou internação? Entenda seus direitos

Receber a notícia de que um exame, cirurgia ou internação foi negado pelo plano de saúde pode gerar muita dúvida, principalmente quando existe uma solicitação médica.

Mas uma negativa não significa automaticamente que a operadora está certa — nem que toda negativa é irregular.

A cobertura depende de fatores como:

• tipo de plano contratado;

• procedimento solicitado;

• período de carência;

• cobertura prevista no contrato;

• Rol de Procedimentos da ANS;

• Diretrizes de Utilização;

• eventual Cobertura Parcial Temporária;

• circunstâncias específicas do atendimento.

A ANS define coberturas mínimas obrigatórias de acordo com a segmentação do plano, como ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência.

Por isso, diante de uma negativa, o primeiro passo é entender qual foi o motivo apresentado pela operadora.

Em determinadas situações, pode.

Por exemplo, o beneficiário pode ainda estar dentro de um período de carência ou o procedimento pode não fazer parte da cobertura correspondente ao tipo de plano contratado.

Mas, quando o exame possui cobertura obrigatória e as condições previstas foram cumpridas, a negativa precisa ser analisada com atenção.

O Rol da ANS estabelece exames, consultas e tratamentos de cobertura obrigatória conforme o tipo de plano.

Alguns procedimentos também possuem Diretrizes de Utilização, que estabelecem critérios específicos para a cobertura obrigatória.

Portanto, não basta apenas verificar se o nome do exame aparece no Rol.

Em determinados casos, também é necessário conferir os critérios estabelecidos para aquele procedimento.

Também depende da situação.

Uma cirurgia pode envolver cobertura hospitalar, materiais, equipe médica e procedimentos associados.

É importante verificar:

• se o plano possui cobertura hospitalar;

• se a carência já foi cumprida;

• se existe indicação médica;

• se o procedimento está incluído na cobertura obrigatória;

• se existe alguma Diretriz de Utilização aplicável;

• se existe Cobertura Parcial Temporária relacionada a uma doença ou lesão preexistente.

Nos planos regulamentados, a ANS estabelece prazo máximo de carência de 180 dias para as demais situações, além de regras específicas para urgência, emergência e parto.

A operadora pode estabelecer prazos menores.

A resposta também depende da modalidade contratada.

Um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, possui cobertura diferente de um plano hospitalar.

Por isso, é fundamental verificar a segmentação assistencial do produto.

Depois de cumpridas as carências e estando o atendimento dentro da cobertura do plano, a ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para internação eletiva.

Em situações de urgência e emergência cobertas, o atendimento deve ser imediato.

Existem situações em que uma restrição pode estar prevista nas regras do contrato ou da saúde suplementar.

Nem todos os planos oferecem exatamente a mesma assistência.

Existem diferentes segmentações, como:

• ambulatorial;

• hospitalar sem obstetrícia;

• hospitalar com obstetrícia;

• referência;

• odontológico.

O Rol de Procedimentos da ANS deve ser analisado de acordo com a modalidade contratada.

Por isso, um determinado procedimento pode fazer parte da saúde suplementar, mas não necessariamente estar incluído em todas as segmentações.

Quando o consumidor já sabe que possui uma doença ou lesão antes da contratação e informa isso na Declaração de Saúde, em determinadas situações pode ser aplicada uma Cobertura Parcial Temporária (CPT).

A CPT pode suspender por até 24 meses, exclusivamente em relação à doença ou lesão declarada:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• utilização de leitos de alta tecnologia, como UTI ou CTI.

Isso não significa que qualquer atendimento relacionado à doença preexistente possa ser negado.

A restrição da CPT é específica para esses grupos de procedimentos e exclusivamente quando relacionados à doença ou lesão declarada.

Alguns procedimentos do Rol possuem Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUTs.

Essas diretrizes estabelecem critérios para determinar quando determinado procedimento possui cobertura obrigatória.

Por isso, em uma negativa, vale verificar exatamente qual regra a operadora está utilizando como justificativa.

Esse ponto merece atenção.

O fato de um tratamento ou exame não aparecer no Rol da ANS não significa automaticamente que ele nunca será coberto.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo que não constem do Rol devem ser cobertos quando preenchidos determinados critérios legais.

Entre eles estão:

• comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

• recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido renome, observadas as condições legais.

Portanto, uma resposta simples como “não está no Rol” não encerra necessariamente a análise do direito à cobertura.

A situação possui regras próprias.

Se a operadora suspeitar que o consumidor já sabia da existência de uma doença ou lesão e não a informou na contratação, ela pode iniciar o procedimento previsto pela ANS.

Mas a Agência informa que não é permitida a negativa de cobertura assistencial, suspensão ou rescisão unilateral do contrato com base nessa alegação enquanto o processo administrativo não estiver concluído pela ANS.

Além disso, cabe à operadora demonstrar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da doença ou lesão.

A indicação médica é um elemento muito importante, mas não significa, isoladamente, que qualquer procedimento será automaticamente coberto.

É necessário analisar também:

• cobertura contratada;

• legislação aplicável;

• Rol e eventuais Diretrizes de Utilização;

• carências;

• CPT, quando houver;

• regras para procedimentos não incluídos no Rol.

Por isso, diante de uma negativa, o ideal é descobrir exatamente qual regra a operadora afirma que impede a autorização.

A regulamentação atual reforça que as operadoras devem fornecer informações claras, adequadas e precisas sobre as solicitações realizadas pelos beneficiários.

A RN nº 623/2024 está em vigor desde julho de 2025.

Nos casos de negativa de cobertura assistencial, a regulamentação também prevê informações ao consumidor sobre a possibilidade e o procedimento de reanálise da solicitação.

Por isso, diante de uma negativa, não fique apenas com uma resposta genérica como:

“não autorizado”

ou

“fora da cobertura”.

Peça que a operadora esclareça a justificativa utilizada para a decisão.

As regras merecem atenção especial.

Nos planos regulamentados, o prazo máximo de carência permitido para urgência e emergência é de 24 horas.

Além disso, a tabela atual de garantia de atendimento da ANS estabelece atendimento imediato para urgências e emergências, observadas a segmentação e as condições de cobertura do plano.

Se houver risco imediato à saúde ou necessidade urgente de atendimento, a prioridade deve ser buscar assistência médica.

Questões administrativas sobre cobertura podem ser tratadas paralelamente conforme a situação.

Sim.

A ANS considera negativa de procedimentos, exigência de carência considerada indevida e descumprimento dos prazos de atendimento exemplos de demandas assistenciais.

O fluxo recomendado é:

Operadora → protocolo → tentativa de solução → ANS, se necessário.

A reclamação registrada na Agência gera uma NIP enviada à operadora para tentativa de solução.

Se houve uma negativa, guarde principalmente:

• número da carteirinha;

• pedido médico;

• relatório médico;

• justificativa clínica;

• resposta da operadora;

• protocolo;

• data da solicitação;

• laudos e exames;

• documentos enviados à operadora;

• mensagens ou e-mails;

• eventual orçamento ou comprovante de pagamento.

Isso ajuda tanto na reanálise pela própria operadora quanto em uma eventual reclamação posterior.

Não necessariamente.

Uma negativa pode decorrer de uma dúvida administrativa, uma regra contratual ou uma interpretação que posteriormente seja revista.

Antes de pensar em trocar de plano:

1. entenda o motivo da negativa;

2. peça a reanálise;

3. verifique seus direitos;

4. registre reclamação na ANS, se necessário.

Por outro lado, se negativas e dificuldades de atendimento se tornam frequentes, pode fazer sentido avaliar se o produto ainda atende às suas necessidades.