Clínicas médicas que aceitam plano de saúde: consulte a rede credenciada

São estabelecimentos de saúde que mantêm relacionamento contratual para prestar determinados serviços aos beneficiários de planos de saúde.

A ANS trata clínicas, hospitais, profissionais autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios como prestadores que podem integrar a rede das operadoras.

A relação entre operadora e prestador deve ser formalizada conforme as regras aplicáveis.

Para o beneficiário, isso significa que uma clínica pode aparecer na rede de determinado plano para realizar consultas ou outros atendimentos previstos.

Mas existe uma diferença importante:

Uma clínica aceitar determinada operadora não significa que todos os planos dessa operadora sejam atendidos naquela clínica.

A confirmação precisa ser feita para o produto específico do beneficiário.

A forma mais segura é consultar a rede oficial disponibilizada pela operadora.

Na pesquisa, informe ou confira:

nome do plano/produto;
cidade ou região;
tipo de estabelecimento;
especialidade desejada;
unidade da clínica.

Depois de localizar uma clínica, vale confirmar o atendimento com a própria unidade antes do agendamento.

A pergunta mais adequada não é apenas:

“Vocês aceitam Amil?”

Por exemplo.

Prefira perguntar:

“Esta unidade atende o meu produto da Amil para consulta de cardiologia?”

Isso reduz o risco de confundir operadora com produto efetivamente credenciado.

Isso varia de clínica para clínica.

Dependendo da região e do estabelecimento, podem existir credenciamentos com diferentes operadoras.

Porém, esta página não deve apresentar uma lista genérica dizendo que determinada operadora é aceita em todas as clínicas.

A rede é vinculada aos produtos e pode sofrer alterações.

O ideal é utilizar nossas páginas de clínicas para consultar os convênios informados e, antes do atendimento, confirmar a situação atual com a operadora e com a unidade.

Não necessariamente.

Esse é um dos cuidados mais importantes ao pesquisar rede credenciada.

Uma operadora pode comercializar diversos produtos, com redes diferentes.

Assim, determinada clínica pode atender:

Produto A → sim

Produto B → não

mesmo que ambos pertençam à mesma operadora.

Também podem existir diferenças entre unidades.

Uma clínica localizada em determinado bairro pode estar credenciada enquanto outra unidade da mesma marca pode não participar da rede daquele produto.

Depende da estrutura e do credenciamento de cada estabelecimento.

Clínicas médicas podem oferecer, por exemplo, consultas em diferentes especialidades e determinados procedimentos ou serviços ambulatoriais.

Não se deve concluir que, porque uma clínica faz parte da rede, todos os serviços disponíveis no estabelecimento estão automaticamente cobertos pelo plano.

É necessário verificar separadamente:

a clínica;

a unidade;

o profissional ou especialidade;

o procedimento;

o produto contratado;

eventual necessidade de autorização.

Dependendo da clínica, podem existir atendimentos em áreas como clínica médica, pediatria, ginecologia, obstetrícia, cardiologia, ortopedia, dermatologia e outras especialidades.

A disponibilidade varia bastante entre estabelecimentos.

Para clínicas voltadas especificamente a diferentes especialidades, a arquitetura do Dicas de Planos de Saúde também contará com uma página própria de Clínicas de Especialidades.

Isso permite separar a busca ampla por clínicas médicas da pesquisa por estabelecimentos especializados.

Os termos podem ser utilizados de maneiras diferentes pelos próprios estabelecimentos.

Para quem procura atendimento pelo plano, mais importante do que o nome comercial é descobrir:

quais serviços o estabelecimento presta e quais deles fazem parte da rede do produto contratado.

Por isso, não recomendamos escolher uma clínica apenas porque ela utiliza a expressão “centro médico” ou “centro de especialidades”.

Confira a rede e os serviços disponíveis.

Não.

Credenciamento e cobertura não são exatamente a mesma coisa.

A clínica pode integrar a rede para determinados serviços, produtos ou condições de atendimento.

Além disso, o beneficiário precisa considerar a cobertura contratada, carências aplicáveis e eventual necessidade de autorização.

Portanto:

Clínica credenciada + serviço realizado pela clínica ≠ cobertura automática de qualquer procedimento.

Sempre confirme o procedimento específico.

Para encontrar uma clínica próxima, a localização é um dos principais filtros.

Você pode pesquisar pela sua:

cidade;

região;

bairro;

CEP.

Depois, compare os estabelecimentos disponíveis dentro da rede do seu produto.

Essa análise é especialmente importante em planos regionais, municipais ou com redes mais direcionadas.

Sim.

A rede credenciada é um dos fatores mais importantes na comparação entre planos.

Dois produtos com preços semelhantes podem oferecer redes bastante diferentes.

Antes da contratação, verifique principalmente se existem clínicas próximas à sua residência ou trabalho e se há atendimento nas especialidades que você utiliza com maior frequência.

Não compare planos somente pela mensalidade.

A ANS estabelece prazos máximos para garantia de atendimento depois de cumpridas as carências aplicáveis e considerando a cobertura contratada.

Atualmente, a Agência informa prazo máximo de 7 dias úteis para consultas básicas em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.

Para consultas nas demais especialidades médicas, o prazo máximo informado é de 14 dias úteis.

Há um detalhe muito importante:

O prazo vale para conseguir atendimento com um profissional ou estabelecimento apto da rede, e não necessariamente com a clínica ou médico de preferência do beneficiário.

O prazo para consulta de retorno fica a critério do profissional responsável.

Se você procurar os prestadores da rede e não conseguir atendimento dentro do prazo máximo aplicável, a orientação da ANS é entrar em contato com a operadora e solicitar uma alternativa.

Guarde o número e a data do protocolo.

Caso não exista prestador da rede disponível dentro das condições regulatórias, a operadora pode ter que indicar outro profissional ou estabelecimento, inclusive fora da rede, e custear o atendimento nas situações previstas pelas regras de garantia de acesso.

Por isso, se não encontrar vaga, não conclua simplesmente que será necessário pagar uma consulta particular.

Primeiro procure a operadora.

Não presuma que sim.

O fato de não encontrar horário na clínica que você prefere não significa automaticamente que pode escolher qualquer estabelecimento particular, pagar e exigir reembolso integral.

Quando houver dificuldade para obter atendimento dentro dos prazos aplicáveis, o caminho recomendado é entrar em contato com a operadora e solicitar uma solução, guardando o protocolo.

Reembolso também pode existir conforme as características e regras do produto contratado.

A composição da rede pode mudar.

Nas regras para prestadores não hospitalares, a ANS estabelece critérios para substituição.

Quando uma operadora descredencia prestadores como clínicas, profissionais autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios, deve observar as regras de substituição e informação aos beneficiários.

A ANS informa que as substituições de prestadores não hospitalares devem ser comunicadas aos beneficiários pelo portal da operadora e pela Central de Atendimento com 30 dias de antecedência, permanecendo disponíveis para consulta por pelo menos 180 dias.

Existem critérios regulatórios.

Para substituição de estabelecimento de saúde não hospitalar, a ANS informa que o novo estabelecimento deve ser do mesmo tipo e possuir os mesmos serviços especializados, conforme as informações aplicáveis do CNES, além das regras de localização.

Em regra, a substituição considera prestador no mesmo município. Há regras para situações de indisponibilidade ou inexistência.

Isso ajuda a evitar que uma clínica seja simplesmente retirada da rede sem observância dos critérios regulatórios correspondentes.

Faça uma conferência próxima à data do atendimento.

Você pode:

1. Consultar a rede oficial da operadora.

2. Pesquisar utilizando o produto correto.

3. Confirmar a unidade específica.

4. Confirmar a especialidade ou procedimento.

5. Entrar em contato com a clínica.

6. Em caso de divergência, procurar a operadora.

A confirmação é importante porque as redes podem mudar.

Sim.

Esse é um cenário comum quando existem diferentes redes dentro da mesma operadora.

Por exemplo, uma operadora pode ter produtos com:

rede mais direcionada;

rede regional;

rede ampliada;

diferentes categorias comerciais.

Uma clínica aparecer associada à marca da operadora não é suficiente para concluir que atende todos esses produtos.

Por isso, nas páginas do Dicas de Planos de Saúde, devemos sempre diferenciar:

“aceita a operadora”

de

“integra a rede do produto específico”.

Isso depende do tipo de atendimento e das regras do produto.

Uma consulta médica comum pode ter um processo diferente de exames, procedimentos ou terapias realizados dentro da mesma clínica.

Se o estabelecimento oferecer vários serviços, confirme individualmente quais exigem autorização.

Algumas clínicas também oferecem exames ou procedimentos diagnósticos.

Mas novamente: a existência do serviço na clínica não significa que ele esteja automaticamente coberto pelo plano naquela unidade.

Confirme:

procedimento solicitado + unidade + produto + rede + eventual autorização.

Para buscas especificamente relacionadas a exames, utilize também nossas páginas de laboratórios e centros de diagnóstico.

Sim.

Embora um mesmo estabelecimento possa reunir diferentes serviços, laboratórios são voltados principalmente à realização de exames laboratoriais, enquanto clínicas médicas normalmente possuem foco maior em consultas e atendimentos ambulatoriais.

No site, vale manter essas entidades separadas justamente porque a intenção de pesquisa é diferente:

“clínica que aceita meu plano”

e

“laboratório que aceita meu plano”

representam necessidades distintas.

Antes de contratar, faça uma pequena simulação da sua rotina de utilização.

Pesquise se o produto possui clínicas:

próximas de casa;

próximas do trabalho;

nas especialidades utilizadas pela família;

com unidades em cidades importantes para você.

Depois faça a mesma análise para hospitais e laboratórios.

Isso permite comparar a rede de maneira muito mais útil do que simplesmente olhar a quantidade total de prestadores.

Não necessariamente.

Quantidade não é o único fator relevante.

Uma rede menor pode ser adequada para determinado perfil se possuir bons prestadores nas regiões e especialidades utilizadas pelo beneficiário.

Já uma rede numericamente grande pode não atender às necessidades de alguém se os prestadores desejados estiverem longe ou não estiverem disponíveis no produto escolhido.

Por isso, o correto é procurar uma rede mais adequada ao perfil de utilização, e não simplesmente a “maior rede”.