Exames laboratoriais pelo plano de saúde: onde fazer e como funciona

Sim, existem diversos exames laboratoriais previstos no Rol da ANS, observadas as condições aplicáveis ao procedimento e ao contrato.

O Rol define a cobertura obrigatória para os planos novos, contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, e para os planos antigos adaptados à Lei nº 9.656/1998, respeitando a segmentação contratada.

Isso inclui diferentes procedimentos de diagnóstico laboratorial.

Porém, não significa que qualquer teste oferecido por um laboratório particular será automaticamente coberto pelo plano.

É necessário analisar o procedimento efetivamente solicitado.

A forma mais segura é consultar a rede credenciada oficial da operadora utilizando o nome exato do seu produto.

Procure por categorias como:

laboratório;

análises clínicas;

medicina laboratorial;

diagnóstico laboratorial;

serviço de apoio diagnóstico.

Depois, confirme se a unidade escolhida realiza os exames solicitados.

Uma mesma rede laboratorial pode possuir várias unidades e os serviços disponíveis podem variar entre elas.

Não pesquise apenas pela marca da operadora.

Uma clínica ou laboratório informar que “aceita convênio” ou que trabalha com determinada operadora não significa que aceite todos os produtos comercializados por ela.

O caminho mais seguro é:

1. Identificar o nome completo do plano.

2. Consultar a rede oficial da operadora.

3. Pesquisar por laboratórios ou análises clínicas.

4. Escolher uma unidade próxima.

5. Confirmar se realiza os exames solicitados.

6. Verificar eventual autorização.

7. Confirmar diretamente com a unidade antes de comparecer.

Existem muitos procedimentos laboratoriais previstos na cobertura assistencial.

Dependendo da solicitação, podem aparecer exames relacionados a:

• hematologia;

• bioquímica;

• imunologia;

• hormônios;

• microbiologia;

• parasitologia;

• urina;

• fezes;

• sorologias;

• coagulação;

• outros métodos diagnósticos laboratoriais.

A cobertura não deve ser presumida apenas pela categoria.

O correto é verificar o nome do exame solicitado e seu enquadramento nas regras aplicáveis.

Existem diversos exames realizados a partir de amostras de sangue previstos na cobertura assistencial obrigatória.

“Exame de sangue”, porém, é uma expressão ampla.

Um pedido pode conter um único procedimento ou dezenas de análises diferentes.

Por isso, o laboratório e a operadora precisam verificar cada item solicitado.

O hemograma está entre os exames laboratoriais utilizados na assistência à saúde e deve ser analisado conforme as regras de cobertura aplicáveis ao produto.

Para utilizar a rede, apresente a solicitação e confirme se o laboratório escolhido atende seu plano.

Se houver vários exames no mesmo pedido, confirme todos antes da coleta.

Existem procedimentos laboratoriais relacionados à dosagem de glicose previstos na cobertura assistencial.

A realização deve seguir a solicitação e as condições aplicáveis.

O laboratório também deve fornecer as orientações necessárias sobre eventual preparo para o exame.

Existem análises laboratoriais relacionadas ao perfil lipídico dentro da cobertura assistencial aplicável.

O pedido pode incluir diferentes determinações, por isso a conferência deve ser feita com base nos exames efetivamente solicitados.

Não presuma que todos os itens de um pedido tenham exatamente as mesmas regras administrativas.

Existem diferentes procedimentos relacionados à análise de urina previstos na assistência laboratorial.

A nomenclatura pode variar conforme o exame solicitado.

Ao consultar a rede, confirme se a unidade realiza o procedimento e siga as orientações fornecidas pelo laboratório para coleta e entrega do material.

Existem procedimentos laboratoriais realizados com amostras de fezes dentro da cobertura assistencial aplicável.

Como há diferentes análises possíveis, confirme o procedimento solicitado antes de comparecer à unidade.

Siga também as instruções de coleta fornecidas pelo laboratório.

Existem diversos exames hormonais previstos na cobertura assistencial, mas não é adequado afirmar que qualquer teste hormonal disponível comercialmente estará automaticamente coberto.

O procedimento precisa ser identificado individualmente.

Essa distinção é importante porque “exame hormonal” representa uma categoria ampla de análises.

Existem exames laboratoriais relacionados à avaliação da função tireoidiana dentro da assistência coberta quando atendidas as condições aplicáveis.

O pedido pode conter diferentes determinações laboratoriais.

Por isso, confirme cada item com o laboratório ou a operadora.

Não é recomendável afirmar genericamente que todo exame de vitaminas é coberto.

Existem diferentes dosagens laboratoriais e a cobertura precisa ser verificada de acordo com o procedimento específico, o Rol vigente e as demais condições aplicáveis.

Se o pedido incluir dosagens de vitaminas, confirme esses itens antes da coleta.

Esse é um caso em que a análise precisa ser ainda mais específica.

Existem procedimentos relacionados à genética no Rol da ANS, alguns sujeitos a Diretrizes de Utilização (DUT) ou outros critérios de cobertura.

Portanto:

“exame genético” não deve ser tratado como uma única categoria com cobertura automática.

É necessário identificar exatamente qual exame foi solicitado e verificar as regras correspondentes.

Não.

A existência de uma solicitação profissional, por si só, não transforma qualquer teste disponível no mercado em procedimento de cobertura obrigatória.

É necessário verificar o Rol vigente, a cobertura contratada e as regras aplicáveis ao procedimento.

Por outro lado, a operadora também não pode simplesmente tratar um procedimento coberto como particular sem observar a regulamentação correspondente.

Não.

Esse é um ponto essencial.

Um laboratório pode fazer parte da rede e oferecer centenas ou milhares de procedimentos.

O credenciamento do estabelecimento não significa que:

• todos os exames oferecidos são cobertos;

• todos os produtos da operadora são aceitos;

• todas as unidades atendem o produto;

• todos os procedimentos dispensam autorização.

Por isso, confirme:

produto + unidade + exame.

Sim.

Uma operadora pode possuir diferentes redes conforme seus produtos.

Por exemplo, um grande laboratório pode fazer parte da rede de uma linha e não aparecer em outra.

Por isso, pesquisar apenas:

“Laboratório X aceita Operadora Y?”

pode produzir uma resposta incompleta.

A pergunta correta é:

“A unidade X aceita o produto Y para os exames que preciso realizar?”

Essa diferença é especialmente importante para quem está comparando planos pela rede credenciada.

Alguns podem precisar e outros podem seguir fluxos mais simples.

A exigência depende do procedimento, produto e processo administrativo da operadora.

Quando houver autorização, confirme:

• quais exames foram liberados;

• validade da autorização;

• unidade onde podem ser realizados;

• documentos necessários.

Se o pedido possuir vários exames, verifique se todos foram autorizados quando essa etapa for exigida.

Para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, a ANS estabelece atualmente prazo máximo de garantia de atendimento de 3 dias úteis, depois de cumpridas as carências aplicáveis e observada a cobertura contratada.

Esse prazo é diferente de outras categorias de exames.

Como referência:

• laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial → até 3 dias úteis;

• demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial → até 10 dias úteis;

• Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) → até 21 dias úteis.

Por isso, não é correto aplicar automaticamente o prazo de 10 ou 21 dias a um exame laboratorial comum.

Entre em contato com a operadora.

Informe que não conseguiu realizar os exames pela rede e solicite uma alternativa.

Guarde o protocolo e a data do contato.

Nas situações abrangidas pelas regras de garantia de atendimento, a operadora precisa providenciar uma solução de acordo com a regulamentação aplicável.

Não pague imediatamente um laboratório particular presumindo que receberá reembolso integral depois.

Não presuma que haverá reembolso automático.

Alguns produtos possuem previsão de reembolso ou livre escolha.

Também existem situações específicas relacionadas à indisponibilidade da rede e às regras de garantia de atendimento.

Se o problema for falta de prestador, entre primeiro em contato com a operadora e registre um protocolo.

Sim, quando o contrato possui coparticipação aplicável aos procedimentos realizados.

Nesse caso, pode existir cobrança conforme as regras do produto.

A existência de coparticipação não significa que o exame tenha sido realizado de forma particular.

Pode haver carência, conforme o contrato e a situação de ingresso.

A legislação admite prazo máximo de até 180 dias para as demais coberturas, quando aplicável.

Isso não significa que todo exame laboratorial tenha obrigatoriamente 180 dias.

O período efetivamente aplicável pode ser menor ou inexistente conforme as condições de contratação, aproveitamento ou isenção de carências.

Para exames realizados dentro da assistência do plano, siga a solicitação e a documentação exigida para o procedimento.

O laboratório precisa identificar corretamente quais análises devem ser realizadas.

Um mesmo pedido pode conter vários exames, e eles podem precisar ser conferidos individualmente.

Antes de ir ao laboratório, verifique também a validade documental aceita pela operadora e pelo prestador.

A validade operacional da solicitação pode depender das regras aplicáveis ao atendimento e do processo da operadora.

Por isso, não é adequado afirmar nesta página que todo pedido médico vale 30, 60, 90 ou 180 dias.

Se o pedido foi emitido há algum tempo, confirme com a operadora ou laboratório antes de se deslocar.

Depende do exame.

Não existe uma regra de jejum válida para todos os exames laboratoriais.

As orientações podem variar conforme os procedimentos solicitados e o protocolo do laboratório.

Por segurança, siga as instruções fornecidas pelo estabelecimento responsável pela coleta.

Não faça jejum prolongado por conta própria apenas com base em uma orientação genérica encontrada na internet.

Nem sempre.

Uma unidade pode realizar a maior parte dos exames e não oferecer um procedimento específico.

Isso acontece principalmente com análises mais especializadas.

Antes de comparecer, envie ou informe a relação completa de exames para confirmar se todos podem ser realizados naquele endereço.

Não necessariamente.

Grandes redes podem possuir dezenas de unidades com estruturas diferentes.

Alguns procedimentos ficam concentrados em unidades específicas.

Por isso, mesmo depois de confirmar que a rede laboratorial aceita seu produto, verifique se a unidade escolhida realiza todos os exames solicitados.

Consulte a rede do seu produto utilizando:

• cidade;

• bairro;

• CEP;

• região.

Depois filtre por laboratório ou análises clínicas.

Se houver várias opções, considere:

• distância;

• horário de funcionamento;

• necessidade de agendamento;

• exames disponíveis;

• atendimento aos sábados, quando relevante.

Sempre confirme as informações atuais antes de se deslocar.

Existem redes nacionais, regionais e laboratórios locais que trabalham com diferentes operadoras.

Mas criar uma lista genérica dizendo que determinado laboratório “aceita o plano” pode induzir o consumidor ao erro.

A aceitação pode variar conforme:

• operadora;

• produto;

• cidade;

• unidade;

• procedimento.

Quem realiza exames com frequência deve analisar a rede laboratorial antes de contratar.

Compare:

• laboratórios próximos de casa;

• unidades próximas do trabalho;

• quantidade de unidades;

• exames oferecidos;

• centros de diagnóstico;

• hospitais;

• coparticipação;

• abrangência geográfica.

Não compare apenas a quantidade de nomes na rede.

Um produto com laboratórios bem distribuídos nas regiões utilizadas pelo beneficiário pode ser mais adequado do que outro com uma lista maior, mas distante.

Não.

Embora possam oferecer serviços semelhantes, são tipos de prestadores diferentes.

Um laboratório pode concentrar análises clínicas.

Um centro de diagnóstico pode oferecer ultrassom, mamografia, tomografia, ressonância e outros exames.

Um hospital pode possuir serviços laboratoriais e de imagem próprios.

Algumas grandes empresas de medicina diagnóstica reúnem vários desses serviços.

Para encontrar o atendimento correto, pesquise pelo procedimento, e não apenas pelo tipo de estabelecimento.

Não.

Exames laboratoriais normalmente envolvem análise de amostras biológicas.

Já os exames de imagem incluem procedimentos como:

• ultrassom;

• mamografia;

• tomografia computadorizada;

• ressonância magnética.

Antes do atendimento, confira:

1. Nome completo do produto.

2. Relação de exames solicitados.

3. Laboratório.

4. Unidade correta.

5. Cobertura dos procedimentos.

6. Autorização, quando exigida.

7. Documentos necessários.

8. Orientações de preparo fornecidas pelo laboratório.

9. Horário ou agendamento.

10. Eventual coparticipação.

Essa conferência é especialmente útil quando o pedido possui muitos procedimentos.