ANS não resolveu minha reclamação: quais são os próximos passos?
A reclamação na ANS não resolveu o problema com seu plano de saúde? Saiba como informar que a demanda continua pendente e quais alternativas existem.
Você entrou em contato com o plano de saúde, guardou o protocolo, abriu uma reclamação na ANS e, mesmo assim, o problema continua?
Essa situação pode acontecer.
A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é criada para tentar solucionar o conflito entre consumidor e operadora. Segundo a ANS, aproximadamente 8 em cada 10 demandas são resolvidas nessa etapa, mas nem todas chegam a uma solução.
Se a sua reclamação continua pendente, é importante não simplesmente abandonar o processo.
Existem alguns próximos passos que podem ser avaliados.
1. Informe à ANS que o problema NÃO foi resolvido
Esse é o primeiro e mais importante passo.
Depois que a operadora responde à reclamação, a ANS solicita que o consumidor informe se considera o problema solucionado.
A Agência envia um e-mail com um link para essa manifestação. Atualmente, o link fica disponível por 10 dias.
Se o plano apenas respondeu, mas não resolveu efetivamente o problema, marque a demanda como não resolvida.
Por exemplo:
a cirurgia ainda não foi autorizada;
o hospital continua indisponível;
a cobrança não foi corrigida;
o cancelamento não foi realizado;
o reembolso continua pendente.
Receber uma resposta da operadora não significa necessariamente que o problema foi solucionado.
Perdi o prazo para responder. E agora?
Ainda existe uma alternativa.
A ANS informa que, se o consumidor perder o prazo do formulário, poderá entrar em contato pelo Disque ANS 0800 701 9656 e informar que a questão permanece sem solução.
Mesmo uma reclamação finalizada automaticamente pode ser reaberta quando o beneficiário posteriormente informa que o problema não foi resolvido.
Ainda não informou à ANS que o problema continua?
Antes de procurar outra alternativa, acompanhe sua reclamação e confirme oficialmente que a operadora não solucionou a situação.
2. O que acontece quando informo que a reclamação não foi resolvida?
Aqui existe uma informação importante.
As regras atuais da ANS não significam que toda reclamação não resolvida será necessariamente analisada individualmente em uma nova etapa.
Desde as mudanças regulamentares recentes, as demandas não solucionadas podem ser selecionadas para uma Amostra para Análises Individualizadas (AAI), seguindo critérios técnicos e estatísticos da Agência.
Mesmo quando uma reclamação não entra nessa amostra, ela continua servindo como informação para ações de fiscalização e influencia indicadores utilizados pela ANS.
Caso a reclamação seja analisada e seja identificada uma irregularidade, a operadora poderá sofrer sanções, incluindo advertências ou multas.
3. A ANS pode obrigar o plano a resolver meu problema?
Essa diferença é muito importante.
Durante a NIP, o objetivo é tentar solucionar diretamente o problema do consumidor por meio da intermediação entre ANS e operadora.
Se isso não acontecer, a atuação fiscalizatória da ANS pode resultar em punições administrativas contra a empresa.
Mas a própria cartilha da Agência explica que, depois da etapa de intermediação, uma eventual multa ou punição à operadora não significa, por si só, que ela será obrigada pela ANS a solucionar individualmente aquele problema específico do consumidor.
Por isso, dependendo da situação, pode ser necessário utilizar outros caminhos.
4. Continue guardando todos os documentos
Se o caso ainda não foi resolvido, organize tudo o que aconteceu até agora.
Guarde:
protocolo original da operadora;
número da reclamação na ANS;
resposta enviada pela operadora;
pedido médico;
negativa por escrito;
laudos;
comprovantes de pagamento;
solicitações de reembolso;
e-mails;
prints de aplicativo ou mensagens;
datas e horários dos contatos realizados.
Se for necessário procurar outro órgão ou buscar orientação jurídica posteriormente, esse histórico poderá ser bastante importante.
5. Registre a reclamação no Consumidor.gov.br
Outra alternativa é verificar se a empresa responsável pelo plano participa do Consumidor.gov.br.
A plataforma é um serviço público para solução de conflitos entre consumidores e empresas participantes.
Quando uma reclamação é registrada, a empresa possui até 10 dias para responder.
Depois, o consumidor pode avaliar a resposta e informar se considera a reclamação resolvida ou não resolvida.
Esse caminho não substitui a ANS, mas pode representar um canal adicional para tentar resolver determinados problemas.
Vale especialmente para questões como:
cobrança;
problemas contratuais;
atendimento administrativo;
dificuldade de contato com a operadora.
A participação depende de a empresa estar cadastrada na plataforma.
6. Posso procurar o Procon?
Também é possível buscar orientação nos órgãos de defesa do consumidor.
O Procon pode atuar em conflitos relacionados à relação de consumo entre beneficiário e operadora.
Dependendo do caso, o consumidor pode apresentar documentos, contrato, protocolos e as respostas que já recebeu.
ANS e órgãos de defesa do consumidor possuem funções diferentes.
A ANS regula e fiscaliza especificamente o mercado de planos de saúde, enquanto o Procon atua na proteção das relações de consumo.
Por isso, procurar um não impede necessariamente a utilização do outro.
Já tentou ANS e outros canais e continua sem solução?
Antes de simplesmente cancelar o plano, entenda quais alternativas existem e como uma eventual troca pode afetar cobertura e carências.
7. Quando considerar orientação jurídica?
Existem situações em que o tempo pode ser especialmente importante.
Por exemplo:
cirurgia considerada urgente;
tratamento em andamento;
medicamento ou procedimento necessário;
risco de interrupção da assistência;
negativa que possa trazer consequências importantes à saúde.
Nesses casos, esperar apenas por processos administrativos pode não ser suficiente.
O consumidor pode avaliar a busca por orientação jurídica, seja com advogado particular ou, quando preenchidos os requisitos, por serviços públicos de assistência jurídica.
A necessidade de uma medida judicial depende das circunstâncias concretas do caso.
Ter em mãos a solicitação médica, a negativa da operadora e os protocolos de atendimento pode ser importante nessa análise.
8. Não cancele seu plano imediatamente
Quando o consumidor está frustrado, é natural pensar:
“Vou cancelar esse plano e contratar outro.”
Mas essa decisão precisa ser tomada com cuidado.
Cancelar primeiro e pesquisar depois pode trazer consequências como:
ficar temporariamente sem cobertura;
precisar cumprir novas carências;
perder condições do contrato atual;
descobrir que o novo plano não possui determinado hospital;
encontrar mensalidades diferentes do esperado.
Antes do cancelamento, compare as alternativas e verifique se existe possibilidade de portabilidade de carências.
9. Posso trocar de plano sem cumprir todas as carências novamente?
Em determinadas situações, sim.
A portabilidade de carências permite mudar de plano sem cumprir novamente os períodos de carência já cumpridos no plano de origem, desde que sejam atendidas as regras estabelecidas pela ANS.
A Agência disponibiliza informações e ferramentas específicas para esse processo.
A possibilidade precisa ser analisada individualmente, levando em consideração o plano atual e o plano de destino.
Por isso, não é recomendável cancelar o contrato atual antes de verificar as condições de portabilidade.
10. Como saber se outra operadora tem menos reclamações?
Se a experiência atual está levando você a considerar uma troca, é possível utilizar os próprios dados da ANS antes de escolher a próxima operadora.
A Agência disponibiliza informações como:
registro da operadora;
situação do plano;
Programa de Qualificação;
indicadores de desempenho;
índice de reclamações.
A ANS inclusive recomenda consultar essas informações antes da contratação.
Mas quantidade de reclamações não deve ser o único critério.
Também compare:
médicos;
área de cobertura;
tipo de acomodação;
regras de reajuste.
11. Meu problema foi com a ANS e não com o plano. Onde reclamar?
Existe uma diferença importante.
Se sua reclamação é contra a operadora, o canal correto continua sendo o atendimento ao consumidor da ANS.
A Ouvidoria da ANS não é o canal para tratar reclamações contra planos de saúde.
Ela recebe manifestações relacionadas à própria atuação e aos serviços prestados pela Agência.
Portanto:
Problema com a operadora → canais de reclamação da ANS
Problema com o atendimento ou atuação da própria ANS → Ouvidoria da ANS
12. Posso acompanhar se minha reclamação virou fiscalização?
Sim.
A ANS informa que, após o encerramento da NIP, eventuais demandas encaminhadas para apuração podem ser acompanhadas pelos Núcleos da ANS ou pelo Disque ANS 0800 701 9656.
É importante lembrar, porém, que o processo fiscalizatório busca verificar possíveis infrações e eventualmente aplicar penalidades à operadora.
Ele não deve ser confundido com uma garantia de que aquela demanda individual será resolvida da forma desejada pelo beneficiário.
Cansou dos problemas com seu plano de saúde?
Se você já tentou a operadora, registrou reclamação na ANS e está considerando uma mudança, compare outras opções antes de cancelar o plano atual.
Passo a passo: o que fazer se a ANS não resolveu sua reclamação
Resumindo:
- ✓ Não deixe a reclamação ser encerrada como resolvida se a situação permanece.
- ✓ Confira as comunicações enviadas pela ANS.
- ✓ Mantenha o histórico completo.
- ✓ Consumidor.gov.br e Procon podem ser alternativas dependendo do problema.
- ✓ Especialmente quando existe risco relacionado à continuidade de um tratamento ou atendimento necessário.
- ✓ Compare outra operadora antes de cancelar seu plano atual.
- ✓ Isso pode evitar o cumprimento de novas carências quando os requisitos forem atendidos.
Perguntas frequentes
O que acontece se eu disser à ANS que minha reclamação não foi resolvida?
+
A ANS informa ao consumidor o fluxo que será aplicado à demanda.
Pelas regras atuais, reclamações não resolvidas podem ser selecionadas para análise individualizada e também servem de informação para outras ações de fiscalização e indicadores da Agência.
A reclamação não resolvida sempre vira processo?
+
Não. Pelas regras atuais, uma reclamação não solucionada não necessariamente será analisada individualmente.
Existe um mecanismo de amostragem para análises individualizadas.
Mesmo fora da amostra, a reclamação continua sendo utilizada nas ações de fiscalização e indicadores da ANS.
A ANS pode multar meu plano?
+
Se uma análise identificar irregularidade, a Agência pode aplicar sanções previstas na regulamentação, incluindo advertência ou multa.
Se a operadora for multada, meu problema será automaticamente resolvido?
+
Não necessariamente. A própria ANS explica que uma punição posterior à operadora não significa que ela será obrigada, por aquela penalidade administrativa, a solucionar a demanda individual do consumidor.
Posso reclamar no Consumidor.gov.br depois da ANS?
+
Sim, desde que a empresa esteja cadastrada na plataforma.
A empresa participante possui até 10 dias para responder à reclamação registrada no Consumidor.gov.br.
Posso procurar o Procon?
+
Sim. O consumidor pode avaliar outros mecanismos de proteção ao consumidor quando o conflito permanece sem solução.
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