Quais problemas com plano de saúde podem ser denunciados à ANS?

Problemas com o plano de saúde podem acontecer em diferentes momentos: na tentativa de marcar uma consulta, na autorização de um exame, durante uma internação, no reajuste da mensalidade ou até no cancelamento do contrato.

Quando o consumidor tenta resolver a situação diretamente com a operadora e não consegue, pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS é responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil e possui um processo específico de mediação entre beneficiários e operadoras.

A própria Agência orienta que o consumidor procure primeiro a operadora, registre a solicitação e guarde o número do protocolo. Caso o problema permaneça, é possível recorrer à ANS.

Mas quais tipos de problemas justificam uma reclamação?

Uma das situações que podem ser levadas à ANS é a negativa de cobertura.

Isso pode envolver:

• exames;

• consultas;

• cirurgias;

• terapias;

• internações;

• medicamentos ou tratamentos sujeitos às regras de cobertura;

• outros procedimentos previstos para o plano contratado.

A ANS classifica reclamações relacionadas ao acesso à assistência como demandas assistenciais.

Quando uma reclamação desse tipo é registrada, ela pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Se houver uma negativa, procure guardar o pedido médico, a resposta fornecida pela operadora e os respectivos protocolos.

As operadoras precisam garantir atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS, considerando a cobertura contratada e o cumprimento das carências aplicáveis.

Atualmente, existem prazos diferentes conforme o atendimento.

Consultas básicas, por exemplo, possuem prazo máximo de 7 dias úteis; outras especialidades médicas, 14 dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, até 21 dias úteis.

Urgências e emergências possuem atendimento imediato, observadas as regras de cobertura.

Se não houver profissional disponível, não basta simplesmente informar ao beneficiário que não há agenda: a operadora deve buscar uma solução para garantir o atendimento conforme as regras da ANS.

Outro problema possível ocorre quando o beneficiário procura atendimento e não encontra um prestador que consiga realizá-lo dentro das condições do plano.

Alguns exemplos:

• nenhum médico disponível na região;

• hospital informado na rede não realiza determinado atendimento;

• dificuldade para conseguir exame;

• ausência de prestador disponível dentro do prazo;

• dificuldade de acesso à cobertura contratada.

A operadora é responsável por garantir o acesso aos procedimentos cobertos dentro da área de abrangência do plano, seguindo as regras da ANS.

A carência é o período que pode ser necessário aguardar após a contratação para utilizar determinados serviços.

Os prazos precisam estar previstos de forma clara no contrato e obedecer às regras aplicáveis ao tipo de plano.

Pode haver problema quando, por exemplo, o consumidor acredita já ter cumprido determinado prazo e a operadora continua impedindo a utilização do serviço alegando carência.

Nesses casos, é importante guardar:

• contrato do plano;

• data de início da cobertura;

• documentos do plano anterior, quando aplicável;

• protocolos;

• respostas da operadora;

• documentos relacionados ao atendimento solicitado.

Questões relacionadas a mensalidades e reajustes também podem gerar reclamações junto à ANS.

Isso não significa que todo aumento seja irregular.

As regras dependem do tipo de contrato, da faixa etária, da data de contratação e de outros fatores.

Antes de reclamar, procure identificar:

• qual foi o percentual aplicado;

• motivo informado para o aumento;

• tipo de contratação;

• data de aniversário do contrato;

• existência de mudança de faixa etária;

• informações fornecidas pela operadora.

Se houver dúvidas ou a operadora não conseguir esclarecer a cobrança, o consumidor pode procurar a ANS.

Questões de mensalidade e reajuste são classificadas pela Agência entre as reclamações não assistenciais.

Problemas financeiros também podem ser objeto de reclamação.

Por exemplo:

• cobrança duplicada;

• mensalidade com valor diferente do contratado;

• cobrança após cancelamento;

• erro em boleto;

• cobrança relacionada a beneficiário já excluído;

• dificuldade para corrigir uma cobrança.

Antes de procurar a ANS, o ideal é solicitar formalmente a correção à operadora e guardar o protocolo.

Dificuldades relacionadas ao cancelamento também podem ser apresentadas à ANS.

Entre elas:

• cancelamento solicitado que não foi efetivado;

• continuidade de cobranças;

• dificuldade para excluir beneficiário;

• informações divergentes fornecidas pela operadora.

A própria ANS inclui contratação e cancelamento de planos entre os assuntos que podem ser objeto de reclamação não assistencial.

Também podem ocorrer conflitos relacionados à inclusão ou exclusão de beneficiários.

Por exemplo:

• dificuldade de inclusão de dependente;

• demora na atualização do cadastro;

• problemas para excluir um beneficiário;

• cobrança relacionada a uma inclusão ou exclusão.

A inclusão de dependentes está entre as questões não assistenciais previstas no processo de reclamação da ANS.

Sim. Esse é um passo importante.

A orientação da ANS é tentar solucionar o problema primeiro com a própria operadora.

Ao entrar em contato:

1. explique claramente o problema;

2. solicite uma solução;

3. anote o número do protocolo;

4. guarde a data do contato;

5. salve documentos e respostas recebidas.

Se a operadora não resolver a situação, o consumidor poderá utilizar essas informações ao procurar a ANS.

Depois da resposta, o consumidor deve informar à ANS se considera que o problema foi solucionado.

Se a situação permanecer, a demanda poderá continuar sendo analisada pela Agência conforme o processo aplicável.

Por isso, é importante não apenas abrir a reclamação, mas também acompanhar sua evolução.

A ANS disponibiliza diferentes canais para o consumidor.

Entre eles estão:

• atendimento eletrônico no portal da ANS;

• Disque ANS: 0800 701 9656;

• atendimento presencial nos núcleos da Agência;

• canal para pessoas com deficiência auditiva: 0800 021 2105.

É recomendável organizar os documentos relacionados ao problema.

Tenha, se possível:

• número da carteirinha;

• dados do plano;

• protocolo de atendimento da operadora;

• pedido médico;

• negativa da operadora;

• boletos;

• comprovantes de pagamento;

• e-mails;

• mensagens;

• laudos;

• datas dos contatos realizados.

Isso ajuda a explicar o histórico da situação com mais clareza.

Não.

Registrar uma reclamação na ANS não significa solicitar o cancelamento do plano.

São situações diferentes.

O objetivo da reclamação é buscar uma solução para um problema existente entre beneficiário e operadora.

A troca ou o cancelamento só deve ser considerado separadamente, conforme a situação do consumidor.