O que é doença preexistente no plano de saúde?

Quem tem diabetes, hipertensão, uma hérnia diagnosticada ou qualquer condição já conhecida costuma ter a mesma dúvida: será que consigo contratar um plano?

Consegue. A operadora não pode impedir a contratação por causa de uma doença preexistente. O que muda é a cobertura de alguns procedimentos específicos, por um tempo determinado. Veja exatamente o que muda e o que continua igual.

Doença ou lesão preexistente, a DLP, é aquela que o beneficiário sabe ter no momento da contratação ou adesão ao plano.

A palavra-chave é saber. A definição da ANS trata do que você tem conhecimento no momento de assinar, e não de qualquer condição que venha a ser descoberta depois. Algo diagnosticado meses após a contratação não é doença preexistente.

Não. Ao declarar as doenças ou lesões que você sabe ter, a operadora não pode impedir a contratação do plano. A própria ANS orienta que, se isso acontecer, o caso seja denunciado à agência.

O que a operadora pode fazer é oferecer uma destas condições:

• Cobertura total, sem nenhum custo adicional, se ela optar por isso;

• Cobertura parcial temporária, a CPT, que é obrigatória quando não há oferta de cobertura total;

• Agravo, um acréscimo na mensalidade que garante cobertura integral, oferecido como alternativa opcional à CPT.

A cobertura parcial temporária é a suspensão, por até 24 meses contados da contratação, de três grupos específicos de atendimento:

• procedimentos cirúrgicos;

• leitos de alta tecnologia, como UTI e unidade coronariana ou neonatal;

• procedimentos de alta complexidade, como tomografia e ressonância.

E há uma condição importante: a suspensão vale exclusivamente para o que estiver relacionado à doença declarada. Uma cirurgia sem ligação com a sua condição não entra na CPT.

Depois dos 24 meses, a cobertura passa a ser integral conforme a segmentação contratada. E a operadora não pode alegar doença preexistente depois desse prazo.

Este é o ponto que muita gente desconhece, e é o que mais tranquiliza.

Mesmo com CPT, não há restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, ainda que relacionados à doença declarada, desde que cumpridas as carências normais do contrato.

Ou seja, o acompanhamento da sua condição continua funcionando. O que fica suspenso por um período são cirurgias, leitos de alta tecnologia e exames de alta complexidade ligados a ela.

Vale lembrar que CPT não é carência. São coisas diferentes, e redução ou isenção de carência oferecida pela operadora não significa cobertura imediata para a condição declarada.

É o formulário que acompanha o contrato, onde você informa as doenças ou lesões que sabe ter no momento da contratação.

A regulação define limites claros para esse formulário:

• ele deve usar linguagem simples, evitando termos técnicos pouco conhecidos;

• ele pode perguntar apenas sobre doenças ou lesões que você saiba ter, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos;

• ele vem obrigatoriamente acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário, documento padronizado pela ANS que deve estar na página imediatamente anterior ao formulário;

• as informações prestadas são protegidas, e a operadora não pode divulgá-las ou fornecê-las a terceiros não envolvidos na assistência sem a sua autorização.

Poucas pessoas sabem disso, e é um direito garantido.

Você pode preencher a declaração de saúde por meio de entrevista qualificada, orientada por um médico da rede credenciada da operadora, sem nenhum custo para você. Se preferir um profissional de sua livre escolha, também pode, assumindo o custo dessa opção.

O objetivo da entrevista é orientar o preenchimento correto e esclarecer as suas dúvidas sobre cobertura. Use esse direito: ele existe justamente para que você não erre por desconhecimento.

Declarar é o que garante a sua tranquilidade no contrato, e a regulação deixa isso explícito.

Ao declarar a condição que você sabe ter, não cabe alegação posterior de omissão por parte da operadora para aquela doença ou lesão. Você fica protegido de questionamento futuro.

Existem outras proteções na mesma linha:

• se a operadora realizar qualquer exame ou perícia em você para admissão no plano, fica vedada a alegação de omissão de informação;

• se a operadora não oferecer CPT no momento da adesão, ela não pode alegar omissão nem aplicar CPT ou agravo depois;

• em caso de alegação de omissão, o ônus da prova é da operadora, que precisa comprovar o seu conhecimento prévio;

• até o julgamento final do processo pela ANS, não pode haver negativa de cobertura, suspensão de atendimento nem rescisão unilateral do contrato.

Sim, e vale conhecê-los.

Em plano coletivo empresarial com 30 beneficiários ou mais, não pode haver cláusula de agravo nem cobertura parcial temporária, desde que o pedido de ingresso seja formalizado em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. É a condição mais favorável do mercado para quem tem uma condição de saúde, e está disponível também para quem contrata pelo plano de saúde empresarial.

Outro caso: na troca por outro plano da mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção, quando você já esteve vinculado por mais de 24 meses, não pode ser exigida nova declaração de saúde nem aplicada CPT ou agravo.

Um roteiro simples:

1. Declare tudo que você sabe ter. É o que garante a cobertura depois dos 24 meses e impede questionamento futuro.

2. Peça a entrevista com o médico da operadora, que é gratuita, se tiver qualquer dúvida sobre o preenchimento.

3. Confira a Carta de Orientação ao Beneficiário, que precisa vir junto do formulário.

4. Guarde uma cópia de tudo, incluindo a declaração assinada e a carta.

5. Confira a data de término da CPT, que deve constar na sua carteirinha, quando houver cláusula.

6. Compare as modalidades, porque contratos empresariais a partir de 30 vidas seguem regra própria.

Veja também o que analisar antes de contratar um plano de saúde e confira o que é rede credenciada, porque para quem faz acompanhamento contínuo a rede pesa ainda mais na escolha.

Mais detalhes estão no guia de cobertura parcial temporária.

Com a sua condição declarada, dá para comparar quais operadoras oferecem as melhores condições e quais modalidades dispensam CPT no seu caso.

Faça uma cotação e veja as opções disponíveis para o seu perfil.