Como falar com a operadora do plano de saúde?

Existe um caminho definido para resolver qualquer questão com o plano, e ele funciona: atendimento com protocolo, ouvidoria em 7 dias úteis e ANS quando necessário. Veja os canais, os prazos de resposta e o que pedir em cada etapa.

Um exame que não sai, uma autorização que não chega, uma dúvida sobre cobertura. A maioria dessas situações se resolve em uma ligação, desde que você saiba o que pedir e em qual ordem.

A regulação define canais, prazos e obrigações claras para a operadora. Conhecer esse caminho encurta muito o tempo de resolução.

As operadoras precisam oferecer canais de atendimento ao beneficiário, e a exigência varia conforme o porte:

• Operadoras de grande porte devem oferecer atendimento telefônico 24 horas por dia, sete dias por semana.

• Operadoras de médio e pequeno porte, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, devem ter canal telefônico em horário comercial nos dias úteis.

• Atendimento presencial deve existir nas capitais ou regiões de maior atuação do plano, com algumas exceções previstas na norma.

Na prática, você também vai encontrar aplicativo, portal do beneficiário, chat e WhatsApp. Todos servem, e o canal escrito tem uma vantagem: deixa registro automático.

Esta é a informação mais valiosa deste artigo.

A operadora deve gerar e transmitir a você um número de protocolo logo no início do atendimento, ou assim que o profissional identificar que se trata de demanda envolvendo cobertura assistencial. Não é só em caso de negativa: é no começo da conversa.

A operadora também precisa arquivar esse protocolo por 90 dias e disponibilizar os dados do atendimento a você, em meio impresso ou eletrônico.

Guarde todo protocolo que receber, com a data e um resumo do que foi tratado. É esse número que sustenta qualquer etapa seguinte.

Ao solicitar um procedimento ou serviço, você tem direito a retorno dentro de prazos definidos:

• Urgência e emergência: autorização imediata.

• Solicitações em geral: retorno imediato e, quando não for possível, em até 5 dias úteis.

• Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis.

• Procedimentos com prazo máximo de atendimento menor que cinco dias: vale o prazo específico previsto na norma de prazos de atendimento.

Se o retorno não vier no prazo, você já tem base concreta para acionar a etapa seguinte.

A negativa precisa ser explicada, e isso é uma obrigação.

A operadora deve informar detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

Você pode ainda pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas. Faça sempre esse pedido: a resposta escrita organiza a discussão e é o documento que sustenta qualquer etapa posterior.

Existe também o direito de pedir a reanálise da solicitação, que é avaliada pela ouvidoria da operadora. É uma segunda chance dentro da própria empresa, antes de qualquer caminho externo.

A ouvidoria é a segunda instância dentro da operadora, e existe justamente para revisar o que o atendimento comum não resolveu.

Ela tem prazo máximo de 7 dias úteis para dar resposta conclusiva à sua demanda. Em casos excepcionais ou de maior complexidade, devidamente justificados, pode ser pactuado com você um prazo maior, limitado a 30 dias úteis.

Outros pontos garantidos pela regulação:

• a ouvidoria precisa ter protocolo específico para registro dos atendimentos;

• o acesso pode ser por formulário eletrônico, e-mail, telefone, carta ou atendimento presencial;

• o atendimento acontece no mínimo em dias úteis, em horário comercial;

• um canal telefônico pago não pode ser o único meio de acesso.

Ao acionar a ouvidoria, informe o protocolo do atendimento anterior e peça expressamente a fundamentação da resposta.

Se a operadora não resolveu, a ANS entra como mediadora e o processo é gratuito.

Ao registrar a demanda, a ANS gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, e comunica a operadora. Os prazos de resposta são curtos:

• 5 dias úteis para demandas assistenciais, que envolvem cobertura;

• 10 dias úteis para as demais, como mensalidade, reajuste, contratação e inclusão de dependente.

Os canais da ANS incluem o telefone 0800 701 9656, o formulário no site e os núcleos de atendimento presencial. Tenha em mãos o número do protocolo da operadora e o resumo do que aconteceu.

A maior parte dos casos se resolve nessa etapa, sem necessidade de qualquer medida judicial.

Um roteiro simples para qualquer situação:

1. Fale com o atendimento da operadora e anote o número do protocolo.

2. Peça a resposta por escrito, principalmente em caso de negativa.

3. Solicite a reanálise, quando discordar da decisão.

4. Acione a ouvidoria com o protocolo em mãos, e aguarde os 7 dias úteis.

5. Registre a demanda na ANS, se ainda não houver solução.

Cada etapa alimenta a seguinte. Por isso o protocolo importa tanto.

Separe antes de iniciar o contato:

• número da carteirinha e CPF do beneficiário;

• o pedido médico, quando a demanda envolver procedimento;

• o nome do prestador e a data do atendimento;

• protocolos anteriores relacionados ao mesmo assunto;

• um resumo curto do que você precisa, em uma frase.

Resolver na primeira ligação costuma ser questão de ter esses dados prontos.

Boa parte das dúvidas de atendimento nasce de duas coisas: rede credenciada desatualizada e desconhecimento das regras do próprio contrato.

Aprender a consultar a rede credenciada evita deslocamento perdido e pedido negado. E entender como funciona o reembolso resolve os casos de atendimento fora da rede.

Se você está avaliando trocar de plano, vale conferir o que analisar antes de contratar, porque a qualidade do atendimento varia bastante entre operadoras.

A ANS publica indicadores de qualidade das operadoras, e o histórico de reclamações diz muito sobre como será o seu dia a dia com o plano.

Faça uma cotação e escolha uma operadora bem avaliada em atendimento desde o começo.