O que é plano de saúde coletivo por adesão?

Você não tem empresa aberta, mas tem registro no conselho da sua profissão ou é filiado a um sindicato. Isso já basta para acessar um plano coletivo, com condições que o plano individual costuma não oferecer.

O plano de saúde coletivo por adesão é a modalidade contratada por meio de entidades profissionais, classistas ou setoriais. Veja como funciona e o que você precisa comprovar.

Plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura a pessoas que mantêm vínculo com determinadas entidades de caráter profissional, classista ou setorial.

Em vez de contratar sozinho, você entra em um contrato negociado pela entidade com a operadora. É esse volume que abre acesso a condições que a pessoa física dificilmente conseguiria por conta própria.

Quem paga a mensalidade à operadora é a pessoa jurídica contratante, e não você diretamente. A operadora não pode cobrar do beneficiário de plano por adesão, salvo nas autogestões.

A ANS define a lista, e ela é mais ampla do que muita gente imagina:

• conselhos profissionais e entidades de classe nos quais o registro é necessário para exercer a profissão;

• sindicatos, centrais sindicais e suas federações e confederações;

• associações profissionais legalmente constituídas;

• cooperativas que reúnam membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

• caixas de assistência e fundações de direito privado enquadradas na norma;

• entidades estudantis previstas nas Leis 7.395/1985 e 7.398/1985.

Essa última linha costuma passar despercebida: estudantes também têm porta de entrada para o coletivo por adesão, por meio das entidades estudantis.

Uma regra vale para a entidade: ela precisa estar constituída há pelo menos um ano para contratar. Conselhos profissionais e sindicatos são exceção e não precisam cumprir esse prazo.

Sim, quando o contrato prevê. O alcance é o mesmo do plano empresarial e é bem amplo.

Entram os parentes consanguíneos até o terceiro grau, o que abrange pais, avós, bisavós, filhos, netos, bisnetos, irmãos, tios e sobrinhos. Entram também os parentes por afinidade até o segundo grau, como sogros e irmãos do cônjuge, além do cônjuge ou companheiro.

A condição é você participar do plano. Sem o titular dentro, o grupo familiar não adere.

Na maior parte dos casos, a contratação passa por uma administradora de benefícios, que é a empresa que faz a ponte entre a entidade e a operadora.

Ela cuida da negociação com a operadora, da comprovação do seu vínculo de classe, da emissão do boleto e do relacionamento ao longo do contrato. A contratação também pode acontecer diretamente com a operadora ou com a administradora atuando como coestipulante.

Na prática, é com a administradora que você vai falar no dia a dia, então vale conferir a reputação dela antes de fechar.

Este é o ponto mais valioso da modalidade, e é onde está a chamada janela de adesão.

A regra tem duas partes. Primeiro: não pode ser exigida carência de quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo.

Segundo, e é o que interessa a quem chega depois: a cada aniversário do contrato, novos beneficiários podem aderir sem cumprir carência, desde que a pessoa tenha se vinculado à entidade após aquele prazo inicial e formalize a proposta de adesão em até 30 dias da data de aniversário do contrato.

Ou seja, existe uma janela anual em que dá para entrar sem carência. Fora desses prazos, a operadora pode exigir os prazos normais, dentro dos limites previstos em lei.

Vale perguntar à administradora qual é a data de aniversário do contrato da sua entidade e planejar a entrada para essa janela.

No coletivo por adesão, o contrato pode prever agravo ou cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes, conforme a regulação específica.

Isso não impede a contratação: a operadora não pode recusar ninguém por ter uma condição de saúde. A CPT suspende por até 24 meses apenas cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia ligados àquela condição, enquanto consultas, exames de acompanhamento e urgência seguem cobertos desde o começo.

Quem tem CNPJ e uma condição de saúde pode comparar essa modalidade com o plano de saúde empresarial, que tem regra própria a partir de 30 vidas.

A regulação traz um conjunto de garantias para quem está no contrato coletivo:

• Sem seleção de risco. Não podem ser feitas exigências além das necessárias para ingressar na entidade contratante.

• Reajuste único por plano. É proibido aplicar percentuais diferentes dentro do mesmo plano de um contrato.

• Mesmo preço para quem chega depois. Não pode haver distinção de valor entre beneficiários novos e os já vinculados.

• Reajuste no máximo uma vez por ano. Nenhum contrato pode ser reajustado em periodicidade inferior a doze meses.

• Regras de inadimplência por escrito. O contrato precisa ter cláusula específica disciplinando os casos de inadimplemento, com condições e prazo de pagamento.

A comprovação gira em torno do seu vínculo com a entidade:

• Vínculo de classe: carteira do conselho, comprovante de filiação ao sindicato ou declaração da associação.

• Identificação: documento de identidade, CPF e comprovante de residência.

• Dependentes: documentos que comprovem o grau de parentesco.

• Entidade estudantil: comprovante de matrícula e de vínculo com a entidade.

A administradora costuma pedir também a proposta de adesão preenchida e a declaração de saúde.

A modalidade costuma compensar para quem:

• exerce profissão regulamentada com conselho ou sindicato ativo;

• não tem CNPJ e quer preço de contrato coletivo;

• consegue entrar na janela de adesão e aproveitar a isenção de carência;

• quer levar a família aproveitando o alcance amplo do grupo familiar;

• busca operadoras e categorias que trabalham principalmente com contratos coletivos.

Antes de fechar, confira a rede credenciada na sua cidade, o padrão de acomodação, se há coparticipação e qual administradora responde pelo contrato. Veja também o que analisar antes de contratar um plano de saúde e entenda o que é rede credenciada.

Quem tem CNPJ pode comparar as duas vias e ver qual sai melhor, inclusive pelo plano de saúde para MEI.

Com o seu registro profissional em mãos, dá para descobrir quais entidades da sua categoria têm contrato ativo e quais operadoras estão disponíveis para você.

Faça uma cotação e veja a quais planos a sua profissão dá acesso.