Plano de saúde pode recusar uma pessoa idosa?

Não. Uma pessoa não pode ser impedida de participar de um plano de saúde simplesmente por causa da idade.

O artigo 14 da Lei nº 9.656/1998 determina que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.

Isso significa que uma operadora de plano de saúde não pode recusar uma pessoa apenas porque ela possui 60, 70, 80 anos ou mais.

Por outro lado, isso não significa que qualquer pessoa possa entrar em qualquer produto.

Um plano de saúde pode possuir regras legítimas de contratação, como região de comercialização, vínculo empresarial, categoria profissional ou quantidade mínima de beneficiários.

A diferença é importante:

Não existe uma idade máxima geral estabelecida pela ANS que impeça uma pessoa de contratar simplesmente por ter atingido determinada idade.

Uma pessoa com:

• 60 anos;

• 65 anos;

• 70 anos;

• 75 anos;

• 80 anos ou mais;

pode procurar um produto disponível para seu perfil.

A Lei dos Planos de Saúde proíbe expressamente impedir a participação no plano em razão da idade.

O que pode mudar é o preço correspondente à faixa etária e quais produtos estão efetivamente disponíveis para contratação.

Se o motivo da recusa for exclusivamente a idade, isso entra em conflito com a regra estabelecida no artigo 14 da Lei nº 9.656/1998.

Por isso, se alguém receber uma resposta como:

“Este plano não aceita pessoas acima de 65 anos.”

vale solicitar que a empresa esclareça formalmente qual é o motivo da impossibilidade de contratação.

É importante descobrir se realmente existe uma restrição baseada na idade ou se há outra situação, como:

• produto fora de comercialização;

• ausência de comercialização naquela região;

• falta de vínculo empresarial;

• falta de vínculo com entidade de classe;

• número mínimo de beneficiários não atingido.

Nos contratos posteriores a 1º de janeiro de 2004, pessoas com 59 anos ou mais pertencem à mesma última faixa etária.

Portanto, dentro de um mesmo produto e das regras atuais de faixa etária, não existe uma nova categoria de preço simplesmente porque o beneficiário passou de 60 para 70 ou 80 anos.

Isso não significa que a mensalidade fique congelada.

Ainda podem existir outros reajustes, conforme o tipo de contrato.

Sim.

O Estatuto da Pessoa Idosa determina que é vedada a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Essa proteção deve ser lida em conjunto com as regras de faixas etárias da saúde suplementar.

Nos contratos posteriores a janeiro de 2004, a ANS determina que a última faixa começa aos 59 anos, sem criação de novas faixas aos 60, 65, 70 ou 80 anos.

A ANS é clara ao informar que a operadora não pode simplesmente se recusar a vender o plano porque o consumidor declarou uma doença ou problema de saúde.

Na contratação, porém, pode ser necessário preencher uma Declaração de Saúde.

Se houver uma doença preexistente conhecida no momento da contratação, podem ser aplicadas as regras previstas para essa situação.

Uma delas é a Cobertura Parcial Temporária, que pode restringir por até 24 meses determinados procedimentos relacionados exclusivamente à condição declarada.

A ANS também prevê a possibilidade de agravo nas condições regulamentares.

Portanto:

ter uma doença não é o mesmo que poder ser recusado pelo plano.

A ANS informa que a operadora pode solicitar uma perícia médica durante a contratação.

O custo dessa avaliação deve ser pago pela própria empresa, e não pelo consumidor.

A existência dessa avaliação não autoriza uma recusa simplesmente porque a pessoa é idosa ou possui uma condição de saúde.

Quando exigida na contratação, a Declaração de Saúde deve ser preenchida corretamente.

Ela não existe especificamente porque a pessoa é idosa.

O objetivo é informar doenças ou lesões de que o consumidor saiba ser portador no momento da contratação.

A ANS informa que a operadora pode disponibilizar orientação médica sem custo para auxiliar no preenchimento.

A ANS informa que a empresa não pode cobrar uma taxa de adesão ao plano, sendo devida a mensalidade conforme as condições da contratação.

Por isso, é importante desconfiar de cobranças apresentadas como:

• “taxa por idade”;

• “taxa para aceitar idoso”;

• “taxa especial para maiores de 70 anos”.

Peça sempre que qualquer cobrança seja apresentada formalmente.

Nos planos individuais, a ANS caracteriza a adesão como livre.

Isso não significa que todas as operadoras sejam obrigadas a possuir um plano individual disponível em todas as cidades.

É preciso que exista um produto em comercialização naquela região.

Mas, existindo o produto e estando o consumidor dentro das condições normais de contratação, a idade por si só não pode ser utilizada para impedir sua participação.

A lógica é semelhante no plano familiar.

O beneficiário idoso pode integrar o contrato dentro das regras aplicáveis ao produto.

A idade influenciará a faixa utilizada para formação da mensalidade, mas não autoriza, isoladamente, a exclusão da pessoa.

Aqui é importante separar idade de elegibilidade.

Um plano empresarial exige vínculo com a pessoa jurídica contratante.

Dependendo do contrato, podem participar:

• funcionários;

• sócios;

• administradores;

• dependentes elegíveis;

• outros grupos definidos pelas regras aplicáveis.

Se uma pessoa não possui o vínculo exigido, ela pode não ser elegível.

Isso é diferente de dizer:

“Você possui o vínculo correto, mas não pode entrar porque tem 70 anos.”

Pequenas empresas também podem pesquisar planos PME, enquanto empresários individuais podem verificar as opções de plano para MEI.

O plano por adesão exige que o consumidor pertença a uma categoria profissional, associação ou entidade elegível.

Nesse caso, a principal questão é verificar se existe o vínculo exigido.

Também vale conferir a situação específica do produto e da administradora.

Uma ausência de elegibilidade não deve ser confundida com recusa exclusivamente por idade.

Sim, mas nesse caso o problema não é a idade.

Uma operadora pode possuir produtos antigos que continuam atendendo beneficiários, mas já não aceitam novos contratos.

Por isso, se uma proposta for recusada, pergunte:

“Esse produto está atualmente aberto para novas contratações?”

Também vale confirmar o número de registro do produto e sua situação junto à ANS.

Um plano pode ser comercializado apenas em determinados municípios ou estados.

A abrangência e a área de comercialização devem ser analisadas separadamente.

Uma pessoa de 70 anos pode não conseguir contratar determinado produto no Ceará, por exemplo, enquanto o mesmo produto está disponível em São Paulo.

Nesse cenário, a limitação é geográfica, e não etária.

Peça a justificativa por escrito ou registre o atendimento em um canal que gere protocolo.

Pergunte claramente:

1. qual é o nome do produto;

2. qual é o número de registro na ANS;

3. o produto está ativo para comercialização?

4. qual regra impede a contratação?

5. a restrição é realmente relacionada à idade?

6. existe outro produto disponível para contratação?

Guarde:

• proposta;

• prints;

• e-mails;

• mensagens;

• protocolos;

• nome da operadora;

• nome e registro do produto.

Se houver indícios de que a contratação foi recusada exclusivamente em razão da idade, o consumidor pode procurar a operadora para obter esclarecimentos e registrar formalmente a situação.

Guarde o protocolo.

Se o problema continuar, é possível fazer uma reclamação na ANS.

Você também pode utilizar a ferramenta Posso reclamar na ANS? para organizar o caso.

Sim.

Registre inicialmente a reclamação no SAC da empresa.

Explique objetivamente:

• qual plano tentou contratar;

• idade da pessoa;

• quando ocorreu;

• qual foi a justificativa;

• quem prestou o atendimento;

• qual solução está sendo solicitada.

Se não houver solução, procure a ouvidoria.

Depois de procurar a operadora e obter o protocolo, o consumidor pode levar a situação à Agência.

Dependendo da natureza da reclamação, ela poderá passar pelo mecanismo de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Veja também:

• NIP da ANS;

• Disque ANS;

• checklist para reclamação;

• gerador de texto para reclamação.

Dentro do mesmo produto e considerando exclusivamente a faixa etária dos contratos posteriores a janeiro de 2004, ambos estão na faixa de 59 anos ou mais.

Portanto, não existe uma faixa regulatória adicional para 70 anos.

É claro que duas pessoas podem ter mensalidades diferentes quando possuem:

• contratos diferentes;

• produtos diferentes;

• datas de contratação diferentes;

• modalidades diferentes;

• reajustes acumulados distintos.

O que não existe nos planos atuais é uma faixa específica “70 anos”.

Não existe um preço único.

A mensalidade depende de fatores como:

• produto;

• cidade;

• rede;

• acomodação;

• coparticipação;

• abrangência;

• modalidade contratual.

A ANS confirma que idade, serviços cobertos, tipo de acomodação e área geográfica estão entre os fatores importantes na contratação e formação do preço.

Você também pode consultar nossa tabela de preços.

Além de confirmar que o produto está disponível, analise:

Rede credenciada

Confira a rede credenciada do produto específico.

Hospitais

Verifique quais hospitais estão efetivamente incluídos.

Laboratórios

Confira os laboratórios próximos da residência.

Consultas e exames

Para quem realiza acompanhamento frequente, observe o acesso a consultas e exames.

Urgência e emergência

A proximidade de unidades de urgência e emergência pode ser especialmente relevante nessa faixa etária.

Carência

Uma nova contratação pode possuir carência, dependendo da modalidade.

A ANS confirma que planos individuais ou familiares podem aplicar carência e que coletivos empresariais com até 29 beneficiários também podem tê-la.

Não é recomendável cancelar antes de verificar as condições da nova contratação.

Uma pessoa idosa que já possui cobertura pode analisar a portabilidade.

Se os requisitos forem atendidos, a mudança pode ocorrer sem necessidade de cumprir novamente determinadas carências.

Especialmente para alguém com 60, 70 ou 80 anos, é importante comparar cuidadosamente o plano atual e o novo antes do cancelamento.

Uma boa ordem é:

1. verificar quais produtos estão sendo comercializados na cidade;

2. comparar a rede credenciada;

3. escolher hospitais importantes;

4. conferir especialistas;

5. analisar laboratórios;

6. comparar acomodação;

7. verificar coparticipação;

8. conferir carências;

9. entender reajustes;

10. comparar mensalidades.

Não escolha apenas pela marca da operadora ou pelo menor preço.