Coparticipação em exames: como funciona a cobrança?

Em um plano de saúde com coparticipação, o beneficiário pode pagar um valor adicional quando realiza determinados exames, além da mensalidade normal do plano.

A cobrança pode ser estabelecida como valor monetário ou percentual, conforme as condições previstas no contrato. A documentação contratual deve indicar os eventos aos quais a coparticipação se aplica e como o valor é calculado.

Isso significa que não existe um único valor de coparticipação válido para todos os exames ou todos os planos.

A coparticipação é uma participação financeira do beneficiário quando utiliza determinados serviços cobertos pelo plano.

Por exemplo, o beneficiário pode pagar:

mensalidade do plano + coparticipação quando realiza um exame.

Isso não significa que o exame deixou de ser coberto.

A coparticipação é uma característica financeira do produto contratado.

A forma de cálculo depende do contrato.

A documentação do produto deve indicar:

• quais eventos possuem coparticipação;

• se o valor é monetário ou percentual;

• como a cobrança será aplicada.

Por isso, antes de realizar um exame, vale consultar a tabela de coparticipação do seu produto.

Pode, dependendo do contrato.

Por exemplo, o plano pode estabelecer um valor específico para determinado grupo de procedimentos.

O importante é que a forma de cobrança esteja prevista nas condições do produto.

Também pode existir cobrança percentual, conforme o contrato e as regras regulatórias aplicáveis.

Não é correto, porém, assumir que todo plano cobra automaticamente:

20%, 30%, 40% ou qualquer outro percentual.

Cada produto pode possuir uma estrutura diferente.

Não utilize um percentual universal como regra para todos os planos.

Algumas regras de limites chegaram a constar da RN nº 433/2018, mas essa resolução foi posteriormente revogada. Por isso, ela não deve ser usada como se definisse atualmente um percentual geral obrigatório para todas as cobranças.

A análise deve considerar o contrato e a regulamentação vigente aplicável ao produto.

Pode acontecer, mas depende da forma como o plano estrutura a cobrança.

Um único pedido médico pode conter:

• hemograma;

• glicemia;

• colesterol;

• creatinina;

• função hepática.

Mesmo sendo coletados no mesmo momento, são procedimentos diferentes.

O contrato pode prever cobrança:

• por procedimento;

• por grupo de procedimentos;

• por evento;

• segundo outra estrutura contratualmente definida.

Por isso, não presuma que uma única coleta corresponde necessariamente a uma única coparticipação.

Podem ter.

Os exames laboratoriais estão entre os serviços que podem estar sujeitos à coparticipação quando prevista no produto.

Isso pode envolver, por exemplo:

• hemograma;

• glicemia;

• colesterol;

• triglicérides;

• função renal;

• exames hormonais.

A forma de cobrança precisa ser consultada na tabela específica do plano.

Depende do contrato.

Fisicamente existe uma única coleta, mas administrativamente podem existir vários procedimentos diferentes.

Por isso, é possível que o demonstrativo apresente mais de um item de coparticipação.

Antes de concluir que houve cobrança duplicada, confira:

• código do procedimento;

• nome do exame;

• data;

• valor correspondente.

Sim, se previsto no contrato.

Um ultrassom pode possuir valor de coparticipação diferente de um exame laboratorial ou de um procedimento de maior complexidade.

Além disso, existem diferentes tipos de ultrassonografia.

Por isso, procure o procedimento específico na tabela do produto.

Pode existir coparticipação em mamografia, dependendo das regras vigentes e do produto contratado.

Não confunda:

cobertura do exame

com

coparticipação pelo uso do exame.

O Rol da ANS trata da cobertura assistencial obrigatória conforme a segmentação do plano, enquanto a coparticipação é um mecanismo financeiro previsto no contrato.

Sim.

Uma tomografia pode gerar coparticipação se o produto possuir essa previsão.

O valor pode ser diferente daquele cobrado por:

• consulta;

• exames laboratoriais;

• ultrassom;

• outros procedimentos.

Por isso, confira o código e a tabela do seu plano.

Também pode.

A ressonância magnética pode estar sujeita à cobrança quando o contrato prevê coparticipação para esse tipo de procedimento.

Como exames de maior complexidade podem ter valores diferentes dos exames simples, é especialmente importante verificar a tabela antes da realização.

Depende das regras do produto.

Em uma tomografia ou ressonância magnética, podem existir códigos e procedimentos associados ao exame.

A operadora deve conseguir informar:

• procedimento cobrado;

• código;

• valor;

• regra contratual.

Se houver dúvida, peça o detalhamento.

Normalmente, não é o laboratório que cria livremente a regra de coparticipação do seu plano.

O mecanismo financeiro faz parte das condições contratadas com a operadora.

O laboratório pode informar ou registrar os procedimentos realizados, mas a cobrança deve seguir as regras do produto.

Isso depende da forma de cálculo prevista no plano.

Por isso, dois beneficiários realizando o mesmo exame no mesmo laboratório podem ter cobranças diferentes se possuírem produtos diferentes.

Da mesma forma, não se deve presumir que a coparticipação será idêntica em qualquer estabelecimento sem verificar a regra contratual.

Se o Fleury fizer parte da rede do seu produto e o contrato possuir coparticipação para os procedimentos realizados, pode haver cobrança.

O mesmo raciocínio vale para laboratórios como:

• Delboni Auriemo;

• Salomão Zoppi;

• CDB;

• Lavoisier;

• Alta Diagnósticos.

A presença do laboratório na rede credenciada e a coparticipação são características diferentes.

Não.

Se um estabelecimento pertence à rede credenciada, isso significa que existe uma relação assistencial com o produto nas condições aplicáveis.

Mas, se o plano possui coparticipação, o uso dessa rede ainda pode gerar cobrança adicional prevista no contrato.

Sim.

A autorização do procedimento não significa necessariamente isenção de coparticipação.

São processos diferentes:

autorização: verifica a realização/cobertura do procedimento;

coparticipação: define a participação financeira do beneficiário.

Por isso, um exame pode estar autorizado e ainda gerar coparticipação.

A inclusão no Rol da ANS trata da cobertura obrigatória aplicável ao plano.

Isso não significa automaticamente que o beneficiário esteja dispensado de uma coparticipação prevista regularmente no produto.

Cobertura e mecanismo financeiro são conceitos diferentes.

Pode existir coparticipação se prevista no produto.

A Diretriz de Utilização trata dos critérios para cobertura obrigatória de determinados procedimentos.

Ela não deve ser confundida com a forma de cobrança da coparticipação.

São questões diferentes.

O fato de o beneficiário pagar coparticipação não significa que o exame será automaticamente autorizado.

A autorização ainda pode depender de:

• cobertura;

• carência;

• Rol;

• DUT;

• documentação;

• pedido médico.

Da mesma forma, um exame autorizado pode gerar cobrança posterior de coparticipação.

A cobrança não necessariamente aparece no mesmo dia em que o exame foi realizado.

O fluxo pode ser:

1. beneficiário realiza o exame;

2. laboratório envia o procedimento à operadora;

3. operadora processa a utilização;

4. coparticipação é lançada posteriormente.

Por isso, é possível receber uma cobrança semanas ou até algum tempo depois do atendimento.

Pode existir diferença entre a data de utilização e a data de cobrança.

Quando isso acontecer, confira:

• data do exame;

• laboratório;

• procedimento;

• código;

• valor.

Não presuma que uma cobrança mais antiga está automaticamente incorreta.

Consulte o demonstrativo de utilização no:

• portal do beneficiário;

• aplicativo da operadora;

• boleto;

• demonstrativo enviado pela empresa, nos planos coletivos.

Procure informações como:

• data;

• prestador;

• procedimento;

• valor.

Sim.

Se aparecer apenas uma descrição genérica como:

“coparticipação exames — R$ 180”

peça à operadora que detalhe quais procedimentos formaram esse valor.

Isso é especialmente importante quando vários exames foram realizados na mesma data.

Compare:

• nome do procedimento;

• código;

• data;

• prestador;

• valor.

Dois lançamentos na mesma data não significam necessariamente duplicidade.

Podem representar dois exames diferentes.

Mas se o mesmo procedimento aparecer repetido sem justificativa, peça explicação pelo SAC.

Não necessariamente.

Um procedimento pode envolver diferentes códigos ou componentes.

Por exemplo, um exame mais complexo pode envolver serviços associados.

Antes de contestar, peça que a operadora detalhe cada lançamento.

Pode haver cobrança conforme o produto.

Em um atendimento de urgência ou emergência, podem ser realizados:

• exames de sangue;

• radiografias;

• tomografia;

• ultrassom.

A forma como esses itens serão tratados para coparticipação depende do contrato.

Quando os exames fazem parte de uma internação, é preciso observar também a regra específica aplicada ao evento de internação.

A regulamentação estabelece tratamento próprio para a coparticipação ou franquia de internações, com valores prefixados e não indexados aos procedimentos ou patologias, salvo regra específica para internações psiquiátricas.

Portanto, não se deve simplesmente presumir que cada exame realizado durante uma internação será cobrado da mesma maneira que um exame ambulatorial.

Sim.

Um plano empresarial pode ser contratado com ou sem coparticipação.

O mesmo vale para:

• plano PME;

• plano MEI.

A modalidade empresarial não significa automaticamente que todos os exames possuem coparticipação.

É necessário verificar o produto.

Também pode.

Um plano individual ou plano familiar pode possuir mecanismo de coparticipação.

Novamente, consulte o contrato e a tabela do produto.

Também pode existir plano por adesão com coparticipação em exames.

A forma de contratação e a existência da coparticipação são características diferentes.

Não.

A coparticipação define quanto o beneficiário pode pagar ao utilizar determinados serviços.

A carência determina quando determinadas coberturas podem ser utilizadas.

Um plano com coparticipação continua podendo ter carência.

Não.

A existência de coparticipação não elimina as regras de cobertura.

Um exame ainda pode depender de:

• Rol da ANS;

• tipo de plano;

• carência;

• Diretriz de Utilização;

• autorização;

• pedido médico.

Pagar uma parte do procedimento não significa contratar uma cobertura adicional.

É necessário fazer conta.

Um plano com coparticipação pode ter mensalidade menor.

Mas quem realiza muitos:

• exames laboratoriais;

• exames de imagem;

• consultas;

• terapias;

pode acumular cobranças ao longo do ano.

Por isso, o ideal é comparar:

mensalidade anual + estimativa de coparticipações.

Use a calculadora de custo anual do plano.

Pode existir uma vantagem financeira dependendo da diferença entre a mensalidade com e sem coparticipação e do perfil de utilização.

Mas isso precisa ser calculado.

Um plano R$ 150 mais barato por mês representa uma diferença anual de:

R$ 1.800.

Se as coparticipações durante o ano forem significativamente menores que essa diferença, o produto pode ter uma dinâmica interessante para aquele perfil.

Mas não existe uma regra universal.

Não compare somente a mensalidade.

Verifique:

• valor da coparticipação em consultas;

• valor em exames laboratoriais;

• valor em ultrassom;

• valor em tomografia;

• valor em ressonância;

• regras para pronto-socorro;

• regras para internação;

• rede credenciada;

• possibilidade de reembolso.

Faça este passo a passo:

1. Localize o atendimento

Confira data e laboratório.

2. Veja quais exames foram realizados

Compare com o pedido médico.

3. Confira a tabela de coparticipação

Consulte a tabela de coparticipação.

4. Leia o contrato

Veja como o contrato define a cobrança.

5. Compare os lançamentos

Veja códigos, valores e procedimentos.

6. Peça detalhamento

Se houver dúvida, procure o SAC.

7. Conteste se necessário

Se a resposta não resolver, procure a ouvidoria.

O que fazer se a cobrança parecer errada?

Peça formalmente:

• nome do procedimento;

• código;

• data;

• prestador;

• regra contratual;

• cálculo utilizado.

Guarde o protocolo.

Se o problema não for resolvido pelo SAC, utilize a ouvidoria.

Quando houver uma questão relacionada às regras da saúde suplementar que não seja resolvida pela operadora, também é possível avaliar uma reclamação na ANS.