Coparticipação em terapias: como funciona?

Em um plano de saúde com coparticipação, sessões de terapias podem gerar uma cobrança adicional à mensalidade, desde que essa regra esteja prevista no contrato.

Isso pode ocorrer em atendimentos como:

• psicologia;

• fisioterapia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional;

• outras terapias previstas no produto.

É importante separar duas questões: quantidade de sessões cobertas e coparticipação pela utilização. Desde 2022, a ANS retirou os limites de número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para condições cobertas, mas isso não significa que um plano contratado com coparticipação deixe automaticamente de cobrar o mecanismo financeiro previsto no contrato.

A coparticipação é uma parte do custo da utilização que fica a cargo do beneficiário.

Na prática, uma pessoa pode pagar:

mensalidade + coparticipação pelas sessões realizadas.

A ANS define coparticipação como a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento.

Sim.

Sessões com psicólogo podem estar sujeitas à coparticipação quando essa condição está prevista no produto contratado.

Por exemplo, se uma pessoa realiza quatro sessões durante o mês, o plano pode gerar cobranças relacionadas a essas utilizações conforme sua tabela.

Isso não significa que o plano esteja limitando a quantidade de sessões cobertas.

Desde 2022, a ANS eliminou os limites numéricos de sessões com psicólogos para beneficiários com doenças ou condições cobertas pelas regras aplicáveis.

Também pode.

Sessões de fisioterapia podem gerar coparticipação conforme o contrato.

Isso pode ser especialmente relevante para quem faz:

• fisioterapia ortopédica;

• fisioterapia pós-operatória;

• reabilitação;

• tratamento contínuo.

Quanto maior a frequência das sessões, maior pode ser o impacto da coparticipação no custo mensal.

Sim.

O mesmo princípio se aplica às sessões de fonoaudiologia.

A cobertura assistencial e a cobrança de coparticipação são assuntos diferentes.

A ANS retirou os limites numéricos de sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, mas isso não extinguiu automaticamente os mecanismos de coparticipação previstos nos contratos.

Pode.

Se o plano possuir coparticipação para esse tipo de atendimento, cada utilização pode gerar cobrança conforme a estrutura contratual.

Por isso, quem faz acompanhamento frequente com terapeuta ocupacional deve verificar o custo antes de escolher um produto.

Pode, dependendo da forma como a coparticipação está prevista.

Por exemplo, uma pessoa que realiza:

8 sessões de fisioterapia no mês

pode ter oito eventos registrados para fins de coparticipação, caso a cobrança seja estruturada por sessão.

O mesmo pode ocorrer com:

• psicologia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional.

É importante consultar a tabela de coparticipação.

Pode acontecer.

Se cada sessão corresponder a uma utilização sujeita à coparticipação, duas sessões semanais podem representar aproximadamente oito ou nove cobranças em determinados meses.

Por isso, terapias frequentes merecem atenção especial na comparação entre planos com e sem coparticipação.

Não.

O valor depende do produto contratado.

Um plano pode estabelecer valores diferentes para:

• psicologia;

• fisioterapia;

• fonoaudiologia;

• terapia ocupacional;

• outros procedimentos ambulatoriais.

Por isso, não existe uma única tabela válida para todas as operadoras.

Pode haver cobrança percentual ou valor previamente definido, conforme o produto e as regras aplicáveis.

A regulamentação atual sobre mecanismos financeiros ainda possui pontos em discussão, e a ANS mantém desde 2026 uma Câmara Técnica específica para revisar temas como limites, transparência e isenções da coparticipação.

Por isso, não utilize um percentual como se fosse regra universal para todos os contratos.

Atualmente não existe um único teto mensal ou anual universal da ANS específico para todas as terapias.

A regulamentação vigente impede que o mecanismo funcione como financiamento integral do procedimento ou como restrição severa de acesso, mas ainda existem lacunas regulatórias quanto aos limites objetivos.

Por isso, é necessário observar:

• contrato;

• tabela de coparticipação;

• quantidade de sessões;

• valores cobrados.

Sim.

Esse é um dos principais pontos de atenção.

Imagine uma pessoa que realiza durante o mês:

• 8 sessões de psicologia;

• 12 sessões de fisioterapia.

São 20 utilizações.

Se todas estiverem sujeitas a coparticipação por sessão, o custo adicional pode se tornar relevante.

A própria análise regulatória da ANS mostra que atendimentos ambulatoriais, categoria que inclui psicologia, psicoterapia, fonoterapia, fisioterapia e terapia ocupacional, apresentam utilização de mecanismos de coparticipação no mercado.

A ANS retirou o limite numérico de sessões com psicólogos.

A regra também alcançou:

• fonoaudiólogos;

• terapeutas ocupacionais;

• fisioterapeutas.

A cobertura passou a ser ilimitada quanto ao número de sessões para usuários com doenças ou condições de saúde abrangidas pelas regras aplicáveis.

Mas atenção:

sessões sem limite numérico de cobertura não significam necessariamente sessões sem coparticipação.

Pode ser essa a situação.

São duas regras diferentes:

Cobertura assistencial: quantidade de sessões que o plano deve cobrir segundo as condições aplicáveis.

Coparticipação: participação financeira prevista no contrato para cada utilização.

Por isso, um tratamento pode ser coberto e ainda gerar cobrança de coparticipação.

A operadora não pode simplesmente criar um novo limite de sessões contrariando a cobertura prevista pela ANS.

Para psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, a limitação quantitativa das sessões foi eliminada nas condições regulatórias aplicáveis.

Isso não impede, porém, a cobrança da coparticipação prevista regularmente no plano.

A ANS estabelece prazo máximo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com:

• psicólogo;

• terapeuta ocupacional;

• fisioterapeuta;

• nutricionista.

Os prazos são para acesso a um profissional da rede, e não necessariamente ao profissional específico de preferência do beneficiário.

Se houver dificuldade para conseguir atendimento, consulte nossa ferramenta de prazo máximo da ANS.

Depende do produto e do atendimento.

Algumas sessões podem exigir autorização prévia.

Isso é diferente da coparticipação.

Uma terapia pode:

• estar coberta;

• ser autorizada;

• e ainda gerar coparticipação.

Não.

Carência e coparticipação são conceitos diferentes.

A carência determina a partir de quando determinada cobertura pode ser utilizada.

A coparticipação determina quanto o beneficiário pode pagar quando utiliza o serviço.

Sim.

Um plano empresarial, plano PME ou plano MEI pode ter coparticipação para terapias.

Isso depende do produto contratado.

Sim.

Um plano individual ou plano familiar também pode possuir mecanismos de coparticipação.

A modalidade da contratação, sozinha, não determina se haverá cobrança.

Também pode existir plano por adesão com coparticipação.

É preciso verificar as condições específicas do produto.

Sim.

Estar na rede credenciada significa que o estabelecimento ou profissional atende o produto segundo suas condições.

Isso não significa necessariamente ausência de coparticipação.

Um atendimento pode ser feito normalmente dentro da rede e ainda gerar a cobrança prevista no contrato.

Os prazos da ANS garantem acesso a profissionais ou estabelecimentos integrantes da rede disponível, e não necessariamente ao profissional específico escolhido pelo beneficiário.

Se desejar atendimento fora da rede, é necessário verificar se o produto possui reembolso.

Depende do plano.

Produtos com livre escolha podem prever reembolso para determinados atendimentos fora da rede.

Nesse caso, consulte:

• percentual ou tabela de reembolso;

• documentação necessária;

• limites do produto.

Não confunda reembolso com coparticipação: são mecanismos diferentes.

Pode existir um intervalo entre a sessão e o lançamento da coparticipação.

O prestador realiza a terapia, envia a informação para a operadora e, posteriormente, o valor pode aparecer no demonstrativo.

Por isso, confira sempre:

• data da sessão;

• profissional;

• clínica;

• procedimento;

• valor cobrado.

Consulte:

• portal do beneficiário;

• aplicativo da operadora;

• demonstrativo de utilização.

Se o lançamento não estiver claro, procure o SAC.

Peça o detalhamento.

Compare:

• datas;

• códigos;

• procedimentos;

• profissional;

• valor.

Pode existir mais de um procedimento registrado em determinado atendimento, mas a operadora deve conseguir explicar os lançamentos.

O consumidor deve conseguir relacionar o valor cobrado às regras do produto e às utilizações realizadas.

Se houver dúvida, peça:

• procedimento;

• data;

• prestador;

• valor-base;

• valor ou percentual aplicado;

• cláusula contratual.

Depois compare com a tabela de coparticipação.

Primeiro, detalhe todas as sessões.

Depois:

1. confira o contrato;

2. consulte a tabela de coparticipação;

3. compare cada sessão;

4. use a calculadora de coparticipação;

5. procure o SAC.

Se o problema não for resolvido, utilize a ouvidoria.

Se houver uma possível irregularidade nas regras de cobertura ou na aplicação do mecanismo financeiro que não seja solucionada pela operadora, é possível avaliar uma reclamação na ANS.

Você também pode utilizar a ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Essa decisão depende principalmente da diferença de mensalidade e do valor cobrado por sessão.

Imagine:

4 sessões por mês = 48 sessões por ano.

Se a coparticipação for relevante, o custo anual pode alterar bastante a comparação com um produto sem coparticipação.

Quem faz duas, três ou mais sessões semanais deve ter atenção ainda maior.

Não compare apenas:

mensalidade com coparticipação x mensalidade sem coparticipação.

Compare:

12 mensalidades + coparticipações esperadas durante o ano.

Inclua:

• consultas;

• exames;

• terapias;

• pronto atendimento;

• outras utilizações frequentes.

Use a calculadora de custo anual.