Coparticipação É Cobrada em Internação?

Sim, um plano de saúde com coparticipação pode prever cobrança quando o beneficiário passa por uma internação hospitalar. Porém, essa cobrança precisa estar prevista de maneira clara no contrato do plano de saúde.

Existe ainda uma diferença importante em relação a consultas e exames: nas internações hospitalares, a regulamentação vigente determina que os valores de coparticipação ou franquia sejam prefixados, não podendo ser indexados aos procedimentos ou patologias da internação, salvo regra específica aplicável às internações por transtornos psiquiátricos.

Em outras palavras, em uma internação comum, não é adequado funcionar simplesmente assim:

“O hospital cobrou R$ 30 mil e o paciente paga 30%.”

A lógica regulatória para internações é diferente da coparticipação percentual utilizada em diversos serviços ambulatoriais.

A coparticipação é um valor pago pelo beneficiário além da mensalidade do plano quando utiliza determinados serviços.

Nas internações, entretanto, a regra é diferente da cobrança que pode aparecer em consultas e exames.

A regulamentação utilizada atualmente pela ANS determina que, nos planos hospitalares, os valores de coparticipação ou franquia relativos à internação devem ser prefixados e não podem ser indexados:

• ao valor total da conta hospitalar;

• aos procedimentos realizados;

• à doença ou patologia;

• ao número de procedimentos efetuados.

A exceção relevante está nas internações relacionadas a transtornos psiquiátricos, que possuem tratamento regulatório específico.

Para uma internação hospitalar comum, a regra vigente não prevê a cobrança da coparticipação como simples percentual variável da conta hospitalar.

A ANS já esclareceu, em seus documentos técnicos, que a cobrança em internação deve utilizar valor único, monetário e invariável, em vez de variar diretamente conforme o custo ou a duração do atendimento.

Imagine uma internação cuja conta hospitalar seja de R$ 40 mil.

Não significa automaticamente que um plano com coparticipação de 30% possa cobrar:

R$ 12 mil do beneficiário.

Para saber o valor aplicável à internação, é necessário consultar especificamente as regras previstas no contrato.

Para internações hospitalares comuns, a regulamentação não permite que a cobrança seja estruturada simplesmente como um valor variável por cada dia de permanência.

A interpretação da ANS sobre a Resolução CONSU nº 8/1998 é de que a cobrança de coparticipação em internação deve ser única e prefixada, justamente para evitar que o custo do paciente cresça proporcionalmente ao tempo em que permanecer hospitalizado.

Por isso, uma regra como:

R$ 200 por dia de internação

merece atenção e análise das condições contratuais e regulamentares aplicáveis.

Não deveria ser essa a lógica de uma internação hospitalar comum.

A cobrança precisa observar as regras específicas dos mecanismos financeiros de regulação e o que está previsto no contrato do plano.

A duração da internação, por si só, não deve transformar uma cobrança fixa em uma cobrança diária crescente.

A duração também não necessariamente altera o valor previsto para o evento.

Por isso é importante verificar como a cobrança foi estruturada no contrato.

Uma internação de curta duração pode, dependendo do produto, ter cobrança prevista mesmo que o paciente permaneça pouco tempo no hospital.

Pode haver previsão contratual para atendimentos realizados em regime de hospital-dia.

O tratamento financeiro depende das características do plano de saúde e da forma como os mecanismos de coparticipação ou franquia foram registrados no contrato.

Por isso, antes de realizar um procedimento em hospital-dia, vale perguntar à operadora:

“Existe coparticipação para este evento?”

e

“Qual é o valor previsto?”

Uma cirurgia pode gerar uma internação hospitalar.

Quando isso acontece, é importante diferenciar:

• cobrança pelos procedimentos individualmente;

• cobrança relacionada ao evento de internação.

Nos planos com coparticipação, o contrato pode prever uma cobrança associada à internação.

Isso não significa que cada item da cirurgia será necessariamente cobrado separadamente do beneficiário.

Não é possível responder isso apenas sabendo que o plano possui coparticipação.

Nas internações hospitalares, a regra regulatória busca evitar que a participação financeira seja simplesmente fragmentada e vinculada a cada procedimento da conta hospitalar.

É necessário verificar como o mecanismo foi registrado no contrato.

Por isso, antes de uma cirurgia eletiva, peça à operadora uma explicação sobre os valores que poderão ser cobrados.

A cobrança da coparticipação em uma internação não deve ser confundida com a simples transferência de uma parcela de cada item da conta hospitalar ao beneficiário.

Uma internação pode envolver:

• cirurgia;

• materiais;

• medicamentos;

• acomodação;

• exames;

• honorários;

• equipamentos;

• UTI.

Nos casos em que existe coparticipação pela internação, a regra contratual e regulatória aplicável ao evento precisa ser observada.

A utilização de UTI durante uma internação não significa automaticamente que o plano possa criar uma nova cobrança percentual baseada no custo da UTI.

A internação hospitalar deve ser analisada como o evento previsto no contrato.

Por isso, peça à operadora que informe previamente como a coparticipação funciona.

Pode existir previsão contratual de coparticipação mesmo quando o atendimento evolui para uma internação, conforme as características do produto.

Isso, porém, não elimina a cobertura assistencial de urgência e emergência prevista para o plano.

São duas questões diferentes:

cobertura do atendimento

e

mecanismo financeiro de coparticipação.

Se o produto contratado possui cobertura hospitalar, a existência de coparticipação não significa ausência de cobertura.

A ANS divide os produtos conforme diferentes segmentações.

Um plano pode ser:

• ambulatorial;

• hospitalar;

• hospitalar com obstetrícia;

• ambulatorial + hospitalar;

• referência;

• odontológico.

Para ter cobertura regular de internações, é necessário observar a segmentação hospitalar correspondente.

Um plano exclusivamente ambulatorial não possui a mesma cobertura de um plano hospitalar.

Por isso, não basta saber se existe ou não coparticipação.

É necessário conferir primeiro qual tipo de cobertura foi contratado.

A ANS explica que a segmentação hospitalar está relacionada à cobertura de internações.

Embora possam parecer semelhantes, coparticipação e franquia são mecanismos diferentes.

Coparticipação

É uma parcela financeira relacionada à utilização de determinados serviços previstos no contrato.

Franquia

É um valor previsto contratualmente até o qual existe responsabilidade financeira do beneficiário segundo as condições do produto.

Por isso, antes de contratar, verifique qual desses mecanismos existe.

Sim.

É justamente assim que normalmente funciona um plano com coparticipação.

O beneficiário paga uma mensalidade e, quando utiliza determinados serviços, pode surgir um valor adicional.

Exemplos:

• consultas;

• exames;

• terapias;

• pronto atendimento;

• internação, quando contratualmente prevista.

A própria ANS descreve a coparticipação como cobrança adicional ligada à utilização de serviços do plano.

Não necessariamente.

É comum que um plano com coparticipação tenha mensalidade menor do que uma alternativa semelhante sem coparticipação.

Mas o custo total depende da utilização.

Quem utiliza muitos:

• médicos;

• exames;

• terapias;

• pronto atendimento;

• internações;

pode ter despesas adicionais relevantes.

Por isso, é melhor analisar o custo anual, e não apenas o boleto mensal.

Use nossa calculadora de custo anual do plano.

Não é correto aplicar automaticamente ao mercado atual os limites percentuais que chegaram a ser previstos pela RN nº 433/2018.

Essa norma foi posteriormente tornada sem efeito pela própria ANS, e a Agência voltou a utilizar como referência as regras da Resolução CONSU nº 8/1998 enquanto continuava discutindo a regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação.

Para internação, a regra atualmente refletida nas instruções regulatórias da ANS é que os valores sejam prefixados, não indexados a procedimentos ou patologias.

Por isso, o consumidor deve conferir o valor específico previsto em seu contrato.

Não.

Não existe uma regra simples dizendo que todo plano com coparticipação cobra, por exemplo:

20%, 30% ou 40% de toda internação.

O valor e os eventos sujeitos à coparticipação precisam estar previstos no contrato, respeitando as regras regulatórias aplicáveis.

As condições do mecanismo de regulação precisam estar previstas claramente nos documentos contratuais.

A regulamentação da ANS exige que, nos casos de coparticipação ou franquia, sejam especificados:

• os eventos aos quais o mecanismo se aplica;

• o valor monetário ou percentual;

• e, especificamente nas internações, os valores prefixados aplicáveis.

Por isso, antes de contratar, pergunte diretamente:

“Existe coparticipação para internação?”

“Qual é o valor?”

“A cobrança é por evento?”

Procure no:

• contrato;

• proposta de adesão;

• regulamento;

• tabela de coparticipação;

• portal do beneficiário;

• aplicativo da operadora.

Se não encontrar, procure o SAC.

Sim.

Mecanismos como coparticipação e franquia precisam ser informados claramente ao consumidor.

A ANS determina que o contrato especifique os eventos sujeitos à cobrança e seus valores ou percentuais, observadas as regras específicas para internações.

Uma cobrança inesperada que não corresponda às condições contratadas merece conferência.

Primeiro, não conclua automaticamente que o valor está correto ou errado.

Peça à operadora:

1. qual cláusula contratual permite a cobrança;

2. qual evento gerou a coparticipação;

3. como o valor foi calculado;

4. se é coparticipação ou franquia;

5. se existem outras cobranças referentes à mesma internação.

Compare com o contrato e com a tabela de coparticipação.

Pode haver diferença entre o mês em que o serviço foi utilizado e o mês em que a cobrança aparece.

Isso ocorre porque o prestador pode enviar as informações posteriormente para a operadora.

Por isso, quando aparecer uma cobrança antiga, peça:

• data do atendimento;

• prestador;

• procedimento;

• evento de internação;

• valor.

Procure o demonstrativo de utilização no portal do beneficiário ou no aplicativo da operadora.

Se as informações forem insuficientes, procure o SAC e peça o detalhamento.

O consumidor deve conseguir relacionar a cobrança ao atendimento realizado.

Sim.

Peça que a operadora informe:

• atendimento;

• data;

• hospital;

• regra aplicada;

• valor contratual;

• valor cobrado.

Isso é especialmente importante quando a cobrança apareceu muito tempo depois da internação.

Sim.

As internações decorrentes de transtornos psiquiátricos possuem regras específicas sobre mecanismos financeiros de regulação.

A própria regulamentação distingue a internação psiquiátrica das demais internações e admite tratamento específico para a coparticipação nesses casos.

Por isso, não utilize automaticamente as regras de uma internação hospitalar comum para uma internação psiquiátrica.

Se o plano possui obstetrícia e existe coparticipação prevista para internação, é necessário verificar como o contrato trata o evento.

É importante conferir:

• cobertura obstétrica;

• carência;

• internação;

• acomodação;

• mecanismo de coparticipação.

Quem está planejando uma gestação deve considerar esse possível custo ao escolher um produto.

A regra contratual de coparticipação pode atingir também dependentes, conforme o produto.

Por isso, quem possui um plano familiar deve avaliar não apenas sua utilização pessoal, mas a utilização de todos os dependentes.

Sim.

Um plano empresarial, plano PME ou plano MEI pode ser comercializado com ou sem coparticipação.

Isso depende do produto contratado.

Por isso, duas pessoas da mesma operadora podem ter regras de coparticipação completamente diferentes.

Também pode.

A modalidade de contratação — como plano individual, familiar ou empresarial — não é a mesma coisa que escolher entre produto com ou sem coparticipação.

É necessário analisar cada plano.

Também pode haver plano por adesão com mecanismo de coparticipação.

A regra precisa estar prevista na documentação contratual.

São características diferentes.

A acomodação define, por exemplo, se durante uma internação o beneficiário terá:

• enfermaria;

• apartamento.

Já a coparticipação trata da participação financeira do beneficiário na utilização.

Um plano pode ter:

enfermaria com coparticipação

ou

apartamento com coparticipação.

Não.

São conceitos completamente diferentes.

A carência define quando determinadas coberturas podem ser utilizadas.

A coparticipação determina quanto o beneficiário poderá pagar ao utilizar determinados serviços.

Contratar um plano com coparticipação não elimina automaticamente a carência.

Normalmente, não.

A coparticipação está relacionada à utilização dos eventos previstos no contrato.

Mesmo sem usar o plano, entretanto, a mensalidade continua sendo devida.

Esse perfil precisa ser analisado com cuidado.

Uma pessoa que utiliza pouco o plano pode se beneficiar de uma mensalidade menor.

Já alguém com utilização frequente pode acumular cobranças de:

• consultas;

• exames;

• terapias;

• pronto atendimento;

• internações.

Use a ferramenta Com ou sem coparticipação? para comparar os cenários.

Não compare apenas a mensalidade.

Verifique:

• rede credenciada;

• hospitais;

• acomodação;

• abrangência;

• reembolso;

• coparticipação em consultas;

• coparticipação em exames;

• coparticipação em terapias;

• coparticipação em internações.

Também vale consultar a tabela de preços e a tabela de coparticipação.

Faça este passo a passo:

1. Localize o contrato

Procure a cláusula sobre coparticipação.

2. Veja se internação está incluída

Nem todos os produtos possuem exatamente a mesma estrutura.

3. Confira o valor previsto

Para internação, observe especialmente o valor prefixado informado no contrato.

4. Veja qual evento foi cobrado

Confirme data e hospital.

5. Solicite detalhamento

Peça explicações à operadora.

6. Procure o SAC

Se houver divergência, registre reclamação no SAC.

7. Use a ouvidoria

Persistindo o problema, procure a ouvidoria.

8. Avalie reclamação na ANS

Caso a questão não seja resolvida, verifique se cabe uma reclamação na ANS.

Use também a ferramenta Posso reclamar na ANS?.