Plano de saúde negou cirurgia: quais são os próximos passos?

Se o plano de saúde negou uma cirurgia, o primeiro passo é descobrir exatamente o motivo da negativa e registrar todos os protocolos de atendimento.

Uma negativa não significa automaticamente que o procedimento não tenha cobertura.

Dependendo do caso, podem existir divergências sobre o Rol da ANS, indicação médica, carência, Cobertura Parcial Temporária, documentação apresentada ou regras de autorização de procedimentos.

Em uma situação assim, siga esta ordem:

1. peça o motivo detalhado da negativa;

2. solicite a justificativa por escrito;

3. guarde o protocolo;

4. confira o contrato do plano;

5. verifique a cobertura do procedimento;

6. peça uma nova análise à operadora;

7. procure a ouvidoria;

8. registre reclamação na ANS se o problema continuar;

9. em situações urgentes, avalie orientação jurídica imediatamente.

Não aceite apenas uma resposta verbal como:

“o plano não cobre”.

Peça que a operadora informe exatamente:

• qual procedimento foi negado;

• qual foi o motivo;

• qual cláusula contratual foi utilizada;

• qual regra da ANS fundamenta a negativa;

• se existe documento ou informação faltando;

• se há possibilidade de reanálise.

As regras atuais de atendimento da ANS exigem transparência, clareza e rastreabilidade nas respostas dadas ao beneficiário.

Anote também o número do protocolo de todos os contatos.

Esse protocolo será importante caso seja necessário registrar uma reclamação na ANS.

Se uma cirurgia foi recusada, solicite a justificativa formal da negativa.

O documento deve deixar claro o motivo utilizado pela operadora para não autorizar o procedimento.

Uma negativa escrita é importante porque permite comparar a justificativa com:

• o pedido médico;

• o contrato;

• as coberturas do plano;

• as regras da ANS;

• o Rol de Procedimentos da ANS.

Também ajuda na contestação junto à operadora, ouvidoria, ANS ou, se necessário, em eventual análise jurídica.

O Rol da ANS reúne consultas, exames, tratamentos e cirurgias cuja cobertura é obrigatória conforme a segmentação do plano.

Para determinados procedimentos, existem também Diretrizes de Utilização, que estabelecem critérios específicos para a cobertura obrigatória.

Por isso, não basta perguntar apenas:

“Essa cirurgia está no Rol?”

Também é necessário verificar:

• qual é o procedimento exato;

• qual é a indicação médica;

• qual segmentação você contratou;

• se existem critérios de utilização;

• se seu plano está sujeito às regras atuais do Rol.

Nem todos os planos de saúde possuem exatamente a mesma segmentação assistencial.

Para uma cirurgia com necessidade de internação, por exemplo, é especialmente importante verificar se o contrato possui cobertura hospitalar.

A ANS determina a cobertura mínima obrigatória de acordo com o tipo de plano contratado.

Confira também as regras sobre internação e cirurgias.

A operadora pode alegar que o beneficiário ainda está cumprindo carência.

Nesse caso, verifique:

• data de início da vigência;

• prazo de carência informado no contrato;

• modalidade do plano;

• procedimento solicitado;

• eventual aproveitamento ou redução de carências.

Não considere apenas o que foi informado por telefone.

Compare a justificativa com a proposta e o contrato.

Em alguns casos, a operadora pode relacionar a cirurgia a uma doença preexistente.

Nesse cenário, é importante analisar a Declaração de Saúde preenchida na contratação e verificar se foi aplicada uma Cobertura Parcial Temporária.

Não confunda doença preexistente com qualquer condição diagnosticada depois da contratação.

A análise precisa considerar as informações conhecidas pelo beneficiário no momento da adesão e as condições efetivamente estabelecidas no contrato.

Um bom relatório médico pode ser importante na reanálise da negativa.

Peça que o médico responsável explique, quando aplicável:

• diagnóstico;

• procedimento solicitado;

• motivo clínico da indicação;

• riscos de não realizar a cirurgia;

• urgência do caso;

• tratamentos já realizados;

• alternativas avaliadas;

• materiais ou técnicas necessários.

Evite alterar ou simplificar a indicação por conta própria.

A justificativa técnica deve ser feita pelo profissional responsável pelo tratamento.

Às vezes, a cirurgia não foi negada em si.

O problema pode estar relacionado ao hospital ou prestador solicitado.

Confira se o estabelecimento pertence à rede credenciada daquele produto.

Na área de hospitais, vale verificar também se a unidade faz parte exatamente da categoria contratada.

Um mesmo hospital pode atender determinados produtos de uma operadora e não outros.

Se o procedimento possui cobertura e não existe prestador disponível dentro dos prazos previstos, a questão muda.

A operadora precisa garantir o atendimento dentro das regras de acesso da ANS.

Para internação eletiva, o prazo máximo geral de atendimento é de 21 dias úteis.

Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Quando não houver prestador da rede disponível dentro das condições previstas, a operadora pode ter que indicar alternativa, inclusive fora da rede em determinadas situações.

Depois de reunir:

• negativa;

• protocolo;

• relatório médico;

• exames;

• contrato;

• documentos;

solicite formalmente uma nova análise.

Pergunte diretamente:

“Quero solicitar a reanálise da negativa de autorização desta cirurgia.”

Guarde o novo protocolo.

Não dependa apenas de conversas por telefone sem registro.

Se o primeiro atendimento não resolver, utilize os canais formais da operadora.

Primeiro, registre a demanda no SAC.

Se o problema continuar, procure a ouvidoria.

Tenha em mãos:

• carteirinha;

• CPF;

• número do pedido;

• protocolo anterior;

• negativa por escrito;

• relatório médico;

• exames;

• data prevista da cirurgia.

Quanto mais organizada estiver a documentação, mais fácil será demonstrar o histórico do pedido.

Se a operadora não resolver a situação, é possível registrar uma reclamação na ANS.

A Agência orienta o beneficiário a primeiro procurar a operadora e guardar o protocolo.

Se a demanda permanecer sem solução, é possível abrir uma reclamação que poderá gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Veja nosso passo a passo sobre reclamação na ANS.

Você também pode verificar diretamente se o seu caso pode ser levado à ANS.

A NIP da ANS é um mecanismo de mediação utilizado pela Agência para conflitos entre beneficiários e operadoras.

Segundo a ANS, oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP.

Uma negativa de cirurgia é classificada normalmente como uma demanda assistencial, pois está relacionada à cobertura do plano.

Na NIP assistencial, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.

É importante notar que esse prazo da NIP não substitui a necessidade de atendimento imediato quando se trata de urgência ou emergência.

Tenha o protocolo da operadora e reúna os documentos relacionados ao pedido.

A reclamação pode ser feita pelos canais oficiais da ANS.

No site Dicas de Plano de Saúde, você também encontra orientações sobre:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS;

• gerador de texto para reclamação;

• checklist para reclamação na ANS.

A reclamação assistencial gera comunicação automática à operadora por meio da NIP.

Se o médico indicar que existe urgência ou risco relevante à saúde, não trate o caso como se fosse uma cirurgia eletiva comum.

Segundo a ANS, o atendimento de urgência e emergência deve ser garantido de forma imediata, observadas as regras de cobertura do plano.

Peça ao médico que registre claramente no relatório:

• quadro clínico;

• urgência;

• riscos da espera;

• necessidade do procedimento;

• consequências do adiamento.

Entre em contato imediatamente com a operadora e registre o protocolo.

Se a negativa persistir diante de uma situação urgente, pode ser necessário procurar orientação jurídica com rapidez, inclusive advogado particular, Defensoria Pública ou órgão de defesa do consumidor, para avaliar as medidas cabíveis no caso concreto.

É possível buscar o Poder Judiciário quando há conflito sobre cobertura, especialmente se os canais administrativos não resolverem o problema.

Mas cada situação precisa ser analisada individualmente.

Documentos importantes incluem:

• pedido médico;

• relatório;

• exames;

• negativa escrita;

• protocolos;

• contrato;

• comprovantes de pagamento;

• documentos pessoais.

Em situações urgentes, um profissional habilitado poderá avaliar se existe fundamento para solicitar uma medida judicial de urgência.

A reclamação na ANS é um caminho administrativo importante e pode resolver muitos conflitos.

Mas ela não deve ser tratada como uma etapa obrigatória em todas as circunstâncias antes de procurar orientação jurídica.

Em especial quando existe risco à saúde ou necessidade de atendimento imediato, o beneficiário deve avaliar rapidamente as alternativas disponíveis.

A análise não deve parar apenas na frase “não está no Rol”.

O Rol estabelece as coberturas obrigatórias conforme a segmentação do plano, e determinados procedimentos possuem Diretrizes de Utilização.

Além disso, a legislação brasileira prevê situações e critérios específicos relacionados à cobertura de tratamentos que não constam expressamente do Rol.

Por isso, quando esse for o fundamento da negativa, é importante obter a justificativa escrita e analisar o procedimento concreto, a indicação médica, o contrato e as regras vigentes.

Pode existir discussão sobre materiais, próteses, órteses ou técnicas relacionadas ao procedimento.

Nesse caso, peça que a operadora informe:

• o que exatamente foi recusado;

• motivo técnico ou contratual;

• qual alternativa está sendo autorizada;

• fundamento da decisão.

Peça também ao médico que explique por que determinado material ou técnica é necessário, quando isso fizer parte da indicação clínica.

Não considere uma negativa genérica de “material” suficiente para entender o caso.

Solicite uma descrição detalhada de:

• itens autorizados;

• itens recusados;

• materiais recusados;

• técnicas não autorizadas;

• justificativa de cada negativa.

Depois envie essas informações ao médico responsável.

Isso permite identificar se a autorização parcial torna a cirurgia inviável ou altera a conduta recomendada.

Esse caminho exige cuidado.

Não pague uma cirurgia particular esperando automaticamente receber todo o valor depois.

As regras de reembolso dependem do contrato e das circunstâncias do atendimento.

A ANS informa que o reembolso envolve despesas relacionadas a coberturas assistenciais e que as condições documentais devem estar previstas no contrato.

Em situações específicas nas quais a operadora não garante o atendimento devido, também podem existir regras próprias de custeio ou reembolso.

Antes de desembolsar um valor elevado, registre a situação com a operadora e procure orientação adequada.

Sim, e isso não é necessariamente uma negativa da cirurgia.

Se o contrato trabalha com rede credenciada, a operadora pode indicar profissionais e estabelecimentos integrantes daquela rede, respeitando as regras do produto e de garantia de atendimento.

Os prazos máximos da ANS garantem acesso ao atendimento na especialidade necessária, mas não necessariamente ao médico ou hospital específico escolhido pelo beneficiário.

O fato de um médico credenciado indicar o procedimento não significa automaticamente que qualquer pedido deverá ser autorizado sem análise.

Porém, a operadora precisa fundamentar a decisão.

Se houver divergência, peça:

1. justificativa da negativa;

2. fundamento contratual ou regulatório;

3. reanálise;

4. esclarecimento sobre eventual alternativa coberta.

É preciso diferenciar prazo de resposta sobre a solicitação e prazo máximo para garantir efetivamente o atendimento.

Segundo a ANS, uma internação eletiva deve ser garantida em até 21 dias úteis, depois de cumpridas as carências e desde que exista cobertura contratual.

Em situação de urgência e emergência, o atendimento é imediato.

O prazo concreto de análise também depende da natureza da solicitação e das regras de atendimento atualmente vigentes.

Descubra exatamente qual documento está faltando.

Pode ser solicitado, por exemplo:

• relatório médico;

• exame;

• laudo;

• código do procedimento;

• indicação clínica;

• informação complementar.

Peça à operadora uma relação objetiva do que precisa ser enviado.

Depois, confira se a solicitação foi novamente protocolada e acompanhe o novo pedido.

Pode haver motivo para contestação quando o beneficiário acredita que a carência foi aplicada incorretamente.

Confira:

• data de vigência;

• prazo contratual;

• modalidade de contratação;

• eventual redução negociada;

• aproveitamento de carências;

• portabilidade realizada anteriormente;

• natureza do atendimento.

Em casos de urgência e emergência existem regras específicas, por isso a análise não deve ser feita apenas com base em uma resposta genérica da operadora.

Compare a justificativa com sua Declaração de Saúde.

Se houver Cobertura Parcial Temporária, verifique exatamente:

• qual condição foi declarada;

• início da CPT;

• período aplicável;

• procedimento relacionado;

• fundamento da negativa.

Se as informações não coincidirem, solicite reanálise.

Sim.

Guarde tudo relacionado ao pedido:

• protocolos;

• e-mails;

• prints;

• mensagens do aplicativo;

• negativa;

• relatório médico;

• pedido cirúrgico;

• exames;

• contrato;

• carteirinha;

• comprovantes.

Esses documentos ajudam a demonstrar a sequência dos acontecimentos caso seja necessário levar o problema a outra instância.

Evite:

• cancelar o plano imediatamente;

• pagar uma cirurgia particular sem entender as regras de reembolso;

• aceitar apenas uma negativa verbal;

• perder números de protocolo;

• enviar documentos sem guardar cópia;

• deixar de comunicar ao plano que o caso é urgente quando houver essa indicação médica;

• alterar o pedido médico por conta própria.

Primeiro entenda a negativa e documente tudo.