Prazo da ANS para consultas, exames, cirurgias e internações

O prazo depende da especialidade.

A ANS considera como consultas básicas:

• clínica médica;

• pediatria;

• cirurgia geral;

• ginecologia;

• obstetrícia.

O prazo máximo é de 7 dias úteis.

Para consultas com outras especialidades, como cardiologia, neurologia, ortopedia ou dermatologia, o prazo máximo é de 14 dias úteis.

Esse prazo não significa que o plano seja obrigado a oferecer exatamente o médico escolhido pelo beneficiário.

A obrigação é garantir atendimento com um profissional habilitado da rede credenciada dentro do prazo regulamentar.

Não.

Essa é uma das principais dúvidas sobre os prazos da ANS.

Se você quiser ser atendido especificamente por um determinado médico, poderá ter que esperar a agenda daquele profissional.

O prazo da ANS é para que a operadora garanta acesso a algum profissional ou estabelecimento apto dentro da rede, na especialidade necessária.

Por exemplo:

Você quer um cardiologista específico e ele só possui horário daqui a 35 dias.

Isso não significa necessariamente que o plano descumpriu o prazo.

Mas, se nenhum cardiologista disponível pela operadora puder realizar o atendimento dentro de 14 dias úteis, o beneficiário deve entrar em contato com o plano e exigir uma alternativa.

Depende do tipo de exame.

Serviços de diagnóstico realizados por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial devem ser garantidos em até 3 dias úteis.

Isso pode envolver diferentes exames laboratoriais, de acordo com a cobertura contratada.

Demais serviços de diagnóstico e terapia realizados em regime ambulatorial possuem prazo máximo de 10 dias úteis.

Dependendo de sua classificação, isso pode abranger exames como:

• ultrassom;

• alguns exames de imagem;

• procedimentos diagnósticos;

• terapias ambulatoriais.

Alguns procedimentos podem ser classificados como procedimentos de alta complexidade (PAC).

Para os PAC, o prazo máximo de atendimento é de 21 dias úteis.

Por isso, não é correto afirmar que todo exame tem prazo de 3 ou 10 dias.

Uma ressonância magnética ou tomografia, por exemplo, deve ser analisada conforme a classificação aplicável ao procedimento solicitado.

Uma internação eletiva, ou seja, programada e sem caráter de urgência ou emergência, deve ser garantida em até 21 dias úteis.

Isso vale quando:

• existe cobertura contratual;

• as carências já foram cumpridas;

• o procedimento foi devidamente solicitado;

• não existe outra restrição válida aplicável ao caso.

Se o problema for uma negativa da operadora, é importante também verificar as regras de autorização de procedimentos.

Sim.

Atendimento realizado em regime de hospital-dia possui prazo máximo de 10 dias úteis.

Hospital-dia ocorre quando o paciente permanece na unidade durante parte do dia para realizar tratamento ou procedimento, sem necessariamente permanecer internado durante a noite.

A ANS estabelece prazo máximo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com:

• psicólogo;

• fisioterapeuta;

• nutricionista;

• fonoaudiólogo;

• terapeuta ocupacional;

• enfermeiro obstetra ou obstetriz.

A quantidade de sessões cobertas e as condições de utilização dependem das regras vigentes, do Rol da ANS e da indicação clínica.

A ANS prevê prazo máximo de 10 dias úteis para determinadas modalidades de tratamento oncológico, incluindo tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral e procedimentos radioterápicos relacionados à continuidade da assistência.

O fornecimento pode ocorrer de maneira fracionada por ciclo, conforme o tratamento.

Sim: atendimento imediato.

Casos de urgência e emergência não devem aguardar os prazos de 7, 10, 14 ou 21 dias úteis aplicados aos atendimentos eletivos.

É importante, porém, observar também as regras de cobertura, segmentação e carência aplicáveis ao contrato.

Esse ponto é importante.

Se você tenta marcar diretamente com médicos, hospitais ou laboratórios e não encontra atendimento dentro do prazo, deve entrar em contato com a operadora e solicitar uma alternativa.

Guarde:

• data do contato;

• número do protocolo;

• procedimento solicitado;

• especialidade;

• locais onde tentou agendamento.

A ANS orienta que, se o beneficiário não conseguir atendimento na rede dentro do período previsto, ele deve procurar a operadora.

A partir dessa solicitação, a empresa precisa garantir uma alternativa dentro do prazo regulamentar.

Não necessariamente.

Os prazos máximos garantem acesso ao atendimento, e não atendimento obrigatoriamente no médico, clínica ou hospital preferido pelo consumidor.

Você pode, por exemplo, preferir determinado hospital.

Se ele faz parte da rede, mas não possui agenda disponível, a operadora poderá indicar outro estabelecimento compatível para cumprir o prazo.

Isso torna importante conferir a rede credenciada completa do produto.

Nesse caso, entre em contato com a operadora.

Se não houver profissional ou estabelecimento da rede capaz de prestar o atendimento dentro do prazo, a operadora deve buscar uma alternativa.

Segundo a ANS, essa alternativa pode inclusive envolver prestador fora da rede, com custeio pela própria operadora, quando necessário para garantir o atendimento.

Em algumas situações, também pode ser necessário disponibilizar atendimento em outro município.

Pode ocorrer.

Se não houver atendimento disponível no município onde ele deveria ser garantido, a operadora pode precisar oferecer assistência em outro município.

Dependendo da situação, também pode existir obrigação relacionada a transporte ou reembolso.

Antes de pagar qualquer despesa por conta própria, registre a situação com a operadora e solicite orientação formal.

Siga esta ordem:

1. tente agendar pela rede credenciada;

2. registre quais prestadores não tinham disponibilidade;

3. entre em contato com a operadora;

4. peça uma alternativa dentro do prazo;

5. anote o protocolo e a data;

6. aguarde a solução dentro do prazo aplicável;

7. se a operadora não resolver, registre uma reclamação na ANS.

A própria ANS orienta que o beneficiário tenha o protocolo da operadora em mãos ao apresentar a reclamação.

Sim.

O protocolo comprova que a operadora foi informada sobre a dificuldade de acesso.

Guarde:

• protocolo;

• data;

• horário;

• nome ou identificação do atendente, quando disponível;

• prints do aplicativo;

• e-mails;

• pedidos médicos;

• autorizações;

• negativa, quando houver.

Esses registros podem ser usados no SAC, na ouvidoria e em uma eventual reclamação regulatória.

Se o plano não garantir atendimento dentro do prazo, o beneficiário pode procurar os canais da Agência.

A reclamação pode originar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).

Veja nossos conteúdos sobre:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS.

Você também pode usar a ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Não necessariamente.

Os prazos máximos de atendimento indicam quanto tempo a operadora tem para garantir acesso ao serviço coberto.

Já a análise de uma solicitação de autorização de procedimento envolve regras próprias de atendimento e processamento.

Uma operadora não pode usar seu processo interno de autorização para tornar inviável o cumprimento do prazo máximo aplicável ao atendimento.

Os prazos máximos pressupõem que o beneficiário já tenha cumprido as carências previstas para aquele procedimento, quando elas forem aplicáveis.

Por exemplo, se determinado procedimento ainda estiver dentro de uma carência contratual válida, o prazo de 21 dias não transforma automaticamente aquele serviço em cobertura imediata.

Não.

Os prazos da ANS servem para garantir acesso às coberturas às quais o beneficiário tem direito, conforme:

• segmentação contratada;

• contrato;

• Rol da ANS;

• regras regulatórias;

• carências aplicáveis.

Se houver negativa de cobertura, a discussão é diferente da falta de agenda.

Uma negativa de cobertura não deve ser confundida com o descumprimento do prazo de atendimento.

Se o procedimento foi negado, solicite:

• motivo da negativa;

• justificativa formal;

• protocolo;

• fundamento contratual;

• reanálise quando cabível.

Confira também as regras de cirurgias, internação e autorização de procedimentos.

A consulta de retorno não segue os limites gerais de 7 ou 14 dias.

Segundo a ANS, o prazo para retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Isso ocorre porque é o médico ou profissional assistente quem define clinicamente quando o paciente precisa voltar.

Em regra, a tabela utiliza dias úteis.

Por isso, sábados, domingos e feriados não entram normalmente na contagem utilizada para os prazos indicados em dias úteis.

Para urgência e emergência, porém, o atendimento é imediato.

Os prazos de garantia de atendimento são regulatórios, mas o beneficiário precisa ter cobertura para aquele serviço.

A cobertura depende do plano de saúde contratado.

Isso vale para:

• plano individual;

• plano familiar;

• plano empresarial;

• plano PME;

• plano MEI;

• plano por adesão.

O que pode mudar entre os produtos é a rede, segmentação, abrangência e demais condições contratuais.