Quais exames precisam de autorização do plano de saúde?

Não existe uma lista única da ANS dizendo que todo plano deve exigir autorização para determinados exames.

A necessidade de autorização prévia depende das regras da operadora, do produto contratado, do procedimento e das condições previstas no contrato.

Na prática, exames simples costumam ter processos mais diretos, enquanto procedimentos de maior complexidade, maior custo ou que dependem de critérios clínicos específicos podem passar por análise antes da realização.

A própria ANS orienta que algumas operadoras podem exigir autorização prévia para procedimentos, como exames e internações, e que o consumidor deve verificar as regras do contrato.

Entre os exames que podem precisar de autorização estão:

• ressonância magnética;

• tomografia;

• exames genéticos;

• PET-CT;

• exames cardiológicos mais complexos;

• endoscopia e colonoscopia em determinadas situações;

• exames com sedação;

• procedimentos diagnósticos invasivos;

• exames classificados como de alta complexidade;

• exames sujeitos a Diretriz de Utilização da ANS.

Por isso, a pergunta mais correta não é apenas “esse exame precisa de autorização?”, mas:

“Este exame precisa de autorização no meu plano e neste produto específico?”

Não.

Muitos exames podem ser realizados sem uma análise manual prévia da operadora, principalmente quando fazem parte de fluxos simples da rede.

Isso pode ocorrer, por exemplo, com alguns:

• exames laboratoriais;

• exames de sangue;

• urina;

• radiografias simples;

• ultrassonografias;

• exames de rotina.

Mas mesmo nesses casos a regra pode variar.

Uma operadora pode ter liberação automática pelo sistema, enquanto outra pode exigir validação antes do agendamento.

Por isso, sempre confirme com a rede credenciada ou com a operadora.

Os exames com maior chance de passar por autorização prévia são aqueles considerados mais complexos ou que exigem análise clínica adicional.

A ressonância magnética pode exigir autorização, dependendo da operadora e do produto.

Normalmente são solicitados:

• pedido médico;

• indicação clínica;

• região do corpo;

• justificativa;

• eventualmente exames anteriores.

O exame pode também estar sujeito às regras de cobertura previstas no Rol da ANS.

A ressonância magnética pode exigir autorização, dependendo da operadora e do produto.

Normalmente são solicitados:

• pedido médico;

• indicação clínica;

• região do corpo;

• justificativa;

• eventualmente exames anteriores.

O exame pode também estar sujeito às regras de cobertura previstas no Rol da ANS.

A tomografia também pode passar por autorização.

Isso é especialmente comum quando envolve:

• contraste;

• regiões específicas;

• repetição do exame;

• investigação de condições de maior complexidade.

O médico deve fornecer um pedido suficientemente claro para que a operadora faça a análise.

O PET-CT é um exemplo de exame de alta complexidade.

Procedimentos desse tipo podem possuir critérios específicos de cobertura.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos e também possui Diretrizes de Utilização (DUT) para determinados procedimentos.

Isso significa que, em alguns casos, não basta o exame constar no Rol: também precisam ser atendidos os critérios definidos para cobertura obrigatória.

Frequentemente podem precisar.

Os exames genéticos podem ter indicações clínicas muito específicas e alguns possuem Diretrizes de Utilização da ANS.

A cobertura deve ser verificada de acordo com:

• procedimento solicitado;

• diagnóstico ou suspeita clínica;

• tipo de plano;

• Rol da ANS;

• critérios da DUT, quando houver.

O Rol da ANS é a referência de cobertura mínima obrigatória para os planos novos e adaptados.

Podem precisar.

Isso depende da operadora e das regras do produto.

Procedimentos como endoscopia e colonoscopia podem envolver:

• sedação;

• biópsia;

• retirada de pólipos;

• estrutura hospitalar ou ambulatorial específica.

Por isso, algumas operadoras realizam autorização antes do procedimento.

O pedido deve detalhar corretamente o exame solicitado.

Nem sempre.

Muitos exames de ultrassom são liberados diretamente pela rede.

Mas exames mais específicos, como determinados estudos com Doppler ou procedimentos associados, podem seguir regras diferentes.

A necessidade de autorização depende do produto e da operadora.

Pode ou não precisar.

A mamografia é um exame de diagnóstico e rastreamento amplamente utilizado.

Algumas redes permitem o agendamento diretamente com pedido médico, enquanto outras exigem autorização eletrônica.

É importante não confundir:

necessidade de autorização administrativa

com

obrigatoriedade de cobertura.

São questões diferentes.

Em muitos planos, exames laboratoriais simples possuem fluxo direto.

Isso pode incluir:

• hemograma;

• glicemia;

• colesterol;

• triglicérides;

• ureia;

• creatinina;

• outros exames laboratoriais comuns.

Mesmo assim, exames laboratoriais especiais podem exigir análise.

Consulte a página de exames laboratoriais e a rede do seu plano.

A ANS possui classificação específica de procedimentos de alta complexidade no Rol.

Esses procedimentos podem ter regras particulares de cobertura e, em alguns casos, Diretrizes de Utilização.

Na prática, operadoras costumam fazer uma análise mais detalhada nesses exames.

Isso pode envolver:

• conferência do pedido;

• diagnóstico;

• documentação clínica;

• critérios previstos no Rol;

• rede disponível.

A Diretriz de Utilização, também chamada de DUT, estabelece critérios para que determinados procedimentos tenham cobertura obrigatória.

A ANS explica que o Anexo II do Rol contém essas diretrizes para parte dos procedimentos listados.

Por exemplo, determinado exame pode ser de cobertura obrigatória apenas quando existem condições clínicas específicas.

Isso não significa que o médico não possa solicitá-lo.

Significa que, para cobertura obrigatória pelo plano dentro das regras do Rol, podem existir critérios que precisam ser atendidos.

Pode precisar.

Estar no Rol significa que o procedimento integra a cobertura mínima obrigatória quando atendidas as condições aplicáveis ao plano e, quando houver, às Diretrizes de Utilização.

A autorização é um processo administrativo diferente.

Portanto, um exame pode:

• estar no Rol;

• ter cobertura obrigatória;

• e ainda assim precisar de autorização prévia da operadora.

O processo de autorização não pode ser usado para afastar indevidamente uma cobertura obrigatória.

Depende do fluxo da operadora.

A autorização pode ser solicitada:

• pelo próprio laboratório;

• pela clínica;

• pelo hospital;

• pelo médico;

• pelo beneficiário;

• pelo aplicativo ou portal da operadora.

Em muitos casos, a própria rede credenciada envia a solicitação eletronicamente.

Por isso, antes de ligar para o plano, pergunte ao local onde fará o exame:

“Vocês solicitam a autorização diretamente?”

Normalmente:

• pedido médico;

• carteirinha;

• documento de identificação;

• justificativa clínica;

• relatório médico;

• exames anteriores, quando necessários.

Dependendo do procedimento, a operadora pode pedir informações adicionais para analisar os critérios de cobertura.

A resposta depende de como o procedimento é classificado e da situação concreta.

A ANS estabelece:

• 10 dias úteis para outros serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;

• 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.

Por isso, é necessário confirmar a classificação do procedimento solicitado.

Você pode consultar nossa ferramenta de prazo de atendimento da ANS.

Para exames de análises clínicas em regime ambulatorial, o prazo máximo definido pela ANS é de 3 dias úteis.

Isso vale para a garantia do atendimento pelo plano, respeitadas:

• cobertura contratual;

• carência;

• área geográfica;

• condições do produto.

Não.

A autorização significa que a operadora analisou e liberou o procedimento dentro do fluxo administrativo.

O agendamento é a marcação do exame com o laboratório, clínica ou hospital.

Um exame pode estar autorizado e ainda precisar ser agendado.

Da mesma forma, não basta a operadora autorizar se ela não consegue garantir efetivamente a realização dentro dos prazos da ANS.

Pode haver necessidade de documentação clínica para analisar procedimentos sujeitos a critérios específicos.

O relatório pode explicar:

• sintomas;

• hipótese diagnóstica;

• doença;

• tratamento realizado;

• motivo do exame;

• urgência;

• resultado de exames anteriores.

Um pedido médico completo pode evitar idas e vindas durante a autorização.

Pode haver necessidade de documentação clínica para analisar procedimentos sujeitos a critérios específicos.

O relatório pode explicar:

• sintomas;

• hipótese diagnóstica;

• doença;

• tratamento realizado;

• motivo do exame;

• urgência;

• resultado de exames anteriores.

Um pedido médico completo pode evitar idas e vindas durante a autorização.

Em determinadas situações, sim.

Especialmente em procedimentos que dependem de indicação clínica específica, documentos anteriores podem ajudar a demonstrar o preenchimento dos critérios de cobertura.

Isso pode ocorrer em alguns:

• exames genéticos;

• exames de imagem;

• procedimentos de alta complexidade.

A exigência, contudo, precisa estar relacionada à análise do procedimento e não deve ser usada apenas para criar obstáculos indevidos ao acesso.

Não existe uma regra geral dizendo que todo exame precisa ser solicitado exclusivamente por médico da rede.

A questão precisa ser analisada conforme o contrato e as regras de cobertura.

Caso a operadora recuse um pedido exclusivamente porque veio de um profissional externo, peça a justificativa formal.

Primeiro, anote:

• data da solicitação;

• número da autorização;

• protocolo;

• exame solicitado.

Depois acompanhe pelo:

• aplicativo;

• portal;

• telefone;

• clínica ou laboratório.

Se o prazo estiver se aproximando do limite aplicável, entre em contato com a operadora e registre um novo protocolo.

Normalmente significa que a operadora ainda precisa de alguma informação para concluir a análise.

Pode faltar:

• relatório médico;

• código do procedimento;

• justificativa;

• documento;

• laudo;

• correção do pedido.

Descubra exatamente qual documento está pendente.

Não aceite apenas a resposta genérica:

“está pendente.”

Pergunte:

“O que falta para concluir a autorização?”

Pode haver negativa quando, por exemplo, a operadora entende que:

• o procedimento não está coberto pelo produto;

• a carência não foi cumprida;

• os critérios da DUT não foram atendidos;

• há alguma questão contratual aplicável.

Mas a negativa deve ser analisada caso a caso.

O Rol da ANS estabelece as coberturas assistenciais mínimas para os planos regulamentados, conforme a segmentação contratada.

Peça a negativa formal e guarde o protocolo.

Depois confira:

1. qual foi o motivo;

2. se o exame está no Rol da ANS;

3. se existe DUT;

4. se a carência já terminou;

5. se o pedido médico está completo;

6. se o plano possui cobertura ambulatorial para aquele procedimento.

Se considerar a negativa inadequada, procure o SAC e depois a ouvidoria.

Também pode ser possível registrar uma reclamação na ANS.

Quando existe uma negativa, é importante solicitar formalmente o motivo.

Essa informação permite identificar se a discussão envolve:

• Rol;

• DUT;

• carência;

• contrato;

• cobertura;

• documentação.

Guarde a resposta, junto com os protocolos e o pedido médico.

Não deixe a solicitação indefinidamente “em análise”.

Anote a data do pedido e compare com os prazos máximos de atendimento.

Se o prazo aplicável estiver sendo descumprido:

• cobre a operadora;

• registre protocolo;

• peça uma solução;

• procure a ANS caso não haja resolução.

A ANS orienta o consumidor a falar primeiro com a operadora e guardar o protocolo quando houver dificuldade de acesso.

Sim, se houver dificuldade de acesso ou descumprimento das regras aplicáveis.

A ANS orienta que, quando a operadora não garante o atendimento no prazo, o beneficiário deve entrar em contato com ela, obter protocolo e, se o problema persistir, procurar a Agência.

Consulte:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Posso reclamar na ANS?.

Situações de urgência e emergência possuem regra diferente dos procedimentos eletivos.

A ANS estabelece atendimento imediato para urgência e emergência, observada a cobertura aplicável ao contrato.

Por isso, uma situação emergencial não deve ser tratada como um exame eletivo comum aguardando dias por autorização administrativa.

Pode acontecer.

Nesse caso, descubra em que ponto o processo está.

Pergunte à operadora:

• autorização foi solicitada?

• quando?

• existe protocolo?

• há alguma pendência?

• o procedimento foi liberado?

• qual é o número da autorização?

Depois confirme novamente com o laboratório.

Pode ter.

Algumas autorizações possuem período específico para utilização.

O prazo depende das regras da operadora e do procedimento.

Se você não conseguir realizar o exame dentro do período informado, pode ser necessário solicitar nova autorização.

Por isso, depois da liberação, tente realizar o agendamento dentro da validade indicada.

O fluxo pode ser diferente dos exames ambulatoriais.

Durante uma internação, o próprio hospital costuma interagir diretamente com a operadora para solicitar autorizações relacionadas ao atendimento.

O beneficiário geralmente não realiza pessoalmente cada solicitação.

ntes de sair do consultório, confira se o pedido médico possui:

• nome do paciente;

• exame solicitado;

• indicação clínica;

• data;

• identificação do médico;

• informações adicionais necessárias.

Depois:

1. consulte a rede;

2. confirme se o laboratório solicita autorização;

3. guarde o protocolo;

4. acompanhe o pedido;

5. verifique o prazo máximo da ANS.