Quanto tempo o plano tem para autorizar uma ressonância magnética?

A ressonância magnética é classificada no Rol da ANS como Procedimento de Alta Complexidade (PAC). Por isso, a operadora do plano de saúde tem até 10 dias úteis para apresentar uma resposta à solicitação e deve garantir a realização do exame em até 21 dias úteis, desde que haja cobertura e as condições contratuais aplicáveis tenham sido cumpridas.

Essa diferença é importante:

Sim.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS identifica diferentes tipos de ressonância magnética com a classificação PAC, sigla para Procedimento de Alta Complexidade.

Entre os procedimentos classificados dessa forma estão, por exemplo:

• ressonância magnética da coluna cervical, dorsal ou lombar;

• ressonância do coração;

• ressonância de membros;

• ressonância da pelve;

• ressonância de abdome;

• ressonância de órbitas;

• artro-RM;

• angio-RM.

Por isso, a referência de prazo máximo de atendimento é de 21 dias úteis para esses procedimentos.

Os dois prazos existem, mas para coisas diferentes.

A RN nº 623/2024 determina que solicitações de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) devem receber resposta da operadora em até 10 dias úteis, caso a resposta não seja fornecida imediatamente.

A regra de garantia de atendimento estabelece até 21 dias úteis para que o beneficiário tenha efetivamente acesso ao procedimento de alta complexidade.

Na prática:

pedido da ressonância → análise/autorização → agendamento → realização

Todo esse processo precisa respeitar as regras aplicáveis.

Não é essa a lógica das normas atuais.

Como a ressonância magnética é classificada como PAC, a operadora deve apresentar uma resposta em até 10 dias úteis.

A ANS ainda esclarece que, depois do prazo aplicável, não são consideradas respostas adequadas expressões genéricas como:

• “em análise”;

• “em processamento”;

• “em auditoria”.

Ou seja, a operadora não deve simplesmente consumir os 21 dias mantendo o pedido indefinidamente “em análise”.

A operadora deve apresentar uma resposta efetiva à solicitação.

Ela pode, por exemplo:

• autorizar o exame;

• informar como a cobertura será garantida;

• apontar uma pendência documental concreta;

• apresentar uma negativa, com a respectiva justificativa.

A resposta precisa ser clara o suficiente para que o beneficiário entenda a situação.

A RN nº 623/2024 estabelece que o prazo de resposta é contado a partir da data da solicitação.

Por isso, quando pedir a autorização, guarde:

• data do pedido;

• protocolo;

• pedido médico;

• comprovante de envio;

• prints do aplicativo da operadora;

• mensagens ou e-mails recebidos.

Essas informações ajudam a comprovar quando a solicitação começou.

Depende da operadora e da rede credenciada.

A solicitação pode ser feita:

• pela clínica;

• pelo hospital;

• pelo médico;

• pelo beneficiário;

• pelo portal do beneficiário;

• pelo aplicativo da operadora.

Antes de enviar por conta própria, pergunte à clínica:

“Vocês solicitam a autorização diretamente ao plano?”

Sim.

Para analisar um exame, a operadora precisa saber qual procedimento foi indicado.

O pedido pode conter informações como:

• região do corpo;

• indicação clínica;

• suspeita diagnóstica;

• uso ou não de contraste;

• identificação do profissional.

Um pedido incompleto pode gerar pendência.

Pode solicitar informações clínicas complementares quando necessárias para analisar o procedimento.

Por exemplo, um pedido dizendo apenas:

“Ressonância de coluna”

pode não trazer todas as informações necessárias.

A operadora pode solicitar um relatório com:

• sintomas;

• localização da dor;

• hipótese diagnóstica;

• histórico;

• tratamento anterior;

• resultados de outros exames.

Mas é importante que a operadora diga exatamente o que está faltando.

Em determinadas situações, sim.

Pode ser necessário apresentar:

• radiografia;

• tomografia;

• ultrassom;

• laudo de ressonância anterior;

• relatório médico;

• resultado laboratorial.

Isso pode ocorrer principalmente quando o procedimento está sujeito a critérios específicos.

A cobertura precisa ser analisada conforme:

• tipo de procedimento;

• contrato;

• segmentação;

• carência;

• Rol da ANS;

• eventual Diretriz de Utilização.

Diversas modalidades de ressonância estão previstas no Rol como procedimentos de alta complexidade.

Alguns procedimentos específicos relacionados à ressonância possuem Diretriz de Utilização.

O Rol, por exemplo, identifica determinadas modalidades de angio-RM com DUT.

Quando existe DUT, pode ser necessário comprovar que o paciente atende aos critérios clínicos previstos para cobertura obrigatória.

A Diretriz de Utilização da ANS estabelece critérios específicos para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos.

Em alguns casos, o médico pode precisar documentar:

• sintomas;

• diagnóstico;

• tratamentos anteriores;

• resultado de outros exames;

• indicação específica.

Por isso, um relatório médico bem preenchido pode evitar atrasos.

A referência regulatória continua relacionada à classificação do procedimento.

A utilização de contraste pode alterar:

• preparação;

• avaliação clínica;

• documentação;

• necessidade de exames laboratoriais;

• logística da clínica.

Mas isso não deve ser usado como justificativa para manter indefinidamente a autorização sem solução.

A sedação pode tornar o agendamento mais complexo porque pode exigir:

• avaliação prévia;

• anestesista;

• estrutura adequada;

• jejum;

• exames adicionais.

Ainda assim, a operadora deve adotar as medidas necessárias para garantir o atendimento dentro das regras aplicáveis.

Uma situação de urgência ou emergência não deve ser tratada como um exame eletivo comum.

A RN nº 623/2024 determina resposta imediata para solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência.

A tabela de garantia de atendimento da ANS também estabelece atendimento imediato para urgência e emergência.

Se houver urgência real, é importante que o médico descreva claramente a situação clínica.

Não necessariamente.

O enquadramento como urgência ou emergência depende da situação clínica.

Por isso, quando houver risco relevante, o relatório médico deve explicar:

• diagnóstico;

• sintomas;

• risco;

• necessidade do exame;

• consequência da demora.

Isso é mais útil do que simplesmente escrever “urgente”.

A responsabilidade da operadora não termina quando aparece a palavra “autorizado”.

O prazo máximo é para garantir que o beneficiário consiga efetivamente realizar o procedimento.

A ANS estabelece até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.

Se a clínica escolhida não possui disponibilidade, entre em contato com a operadora.

Sim.

Os prazos da ANS garantem atendimento por um profissional ou estabelecimento integrante da rede adequada, mas não necessariamente no prestador específico escolhido pelo consumidor.

Por isso, se você quer fazer a ressonância em uma clínica específica, pode haver diferença entre:

direito de realizar o procedimento dentro do prazo

e

preferência por determinado prestador.

Entre em contato com a operadora e peça uma solução.

Não aceite apenas:

“não temos agenda.”

Informe:

• procedimento;

• cidade;

• tentativas realizadas;

• datas oferecidas;

• protocolo anterior.

A responsabilidade da operadora é garantir acesso dentro do prazo regulamentar aplicável.

Existem situações diferentes.

Se o produto possuir reembolso, o pagamento seguirá as regras e limites do contrato.

Outra situação é quando a operadora não consegue garantir o procedimento conforme as regras aplicáveis.

Antes de pagar particular, sempre que for clinicamente possível aguardar, registre o problema com a operadora e obtenha protocolo.

Pode existir negativa por diferentes motivos, por exemplo:

• carência;

• procedimento fora da cobertura contratada;

• ausência de documentação;

• não atendimento a uma DUT aplicável;

• questões relacionadas ao produto contratado.

Mas a negativa precisa ser analisada pelo motivo específico.

Sim.

A operadora deve fornecer informações claras sobre as solicitações assistenciais e não deve responder ao consumidor apenas com mensagens genéricas.

Se a ressonância magnética for negada, solicite:

• justificativa;

• fundamento;

• protocolo;

• resposta formal.

Siga esta sequência:

1. Peça o motivo

Descubra exatamente por que não foi autorizada.

2. Peça a negativa formal

Não dependa apenas de uma resposta verbal.

3. Verifique a documentação

Confira pedido e relatório.

4. Verifique o Rol

Consulte o Rol da ANS.

5. Verifique eventual DUT

Consulte as Diretrizes de Utilização.

6. Confira a carência

Veja se a carência do plano já terminou.

7. Procure o SAC

Registre formalmente a reclamação no SAC.

8. Procure a ouvidoria

Se não houver solução, acione a ouvidoria.

9. Procure a ANS

Quando necessário, registre uma reclamação na ANS.

Como a ressonância é classificada como PAC, a operadora deve fornecer resposta em até 10 dias úteis.

Se isso não aconteceu:

1. ligue para o SAC;

2. informe o protocolo original;

3. pergunte por que o prazo não foi cumprido;

4. solicite resposta conclusiva;

5. registre novo protocolo;

6. procure a ouvidoria, se necessário.

Se o problema persistir, considere registrar uma reclamação na ANS.

A situação merece atenção porque a ANS estabelece 21 dias úteis como prazo máximo de atendimento para procedimentos de alta complexidade.

Entre em contato novamente com a operadora e peça:

• outro prestador;

• data disponível;

• solução imediata para garantir o procedimento;

• protocolo.

Se não houver solução, registre a reclamação.

Sim.

Quando existe problema de acesso à cobertura, atraso ou negativa, o beneficiário pode procurar a ANS depois de registrar a demanda com a operadora.

Você pode utilizar:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS;

• ferramenta Posso reclamar na ANS?.

A NIP é a Notificação de Intermediação Preliminar.

Ela é utilizada pela ANS para intermediar determinados conflitos entre beneficiários e operadoras.

Problemas envolvendo:

• negativa;

• demora;

• dificuldade de acesso;

podem gerar uma demanda assistencial, conforme a situação.

É importante registrar primeiro o problema diretamente na operadora.

Por isso, sempre guarde o protocolo do SAC ou dos demais canais utilizados.

Isso facilita a identificação da demanda e demonstra que o problema já foi apresentado ao plano.

Mantenha:

• pedido médico;

• relatório;

• laudos anteriores;

• protocolo;

• comprovantes de envio;

• negativa;

• prints;

• e-mails;

• datas oferecidas pelos prestadores.

Essa documentação será útil se precisar contestar o atendimento.

Seja objetivo.

Um exemplo de estrutura é:

“Solicitei autorização para ressonância magnética em [data], protocolo [número]. O procedimento ainda não foi autorizado/realizado e já transcorreram [X] dias úteis. Solicito solução e indicação de prestador para realização dentro do prazo regulamentar.”

Você também pode utilizar nosso gerador de texto para reclamação de plano de saúde.

Peça que ela indique como o atendimento será garantido.

O prazo da ANS não existe apenas para prestadores escolhidos pelo consumidor; ele obriga a operadora a garantir acesso por meio de uma alternativa adequada dentro das regras.

Registre essa resposta no protocolo.

A ressonância magnética da coluna cervical, dorsal ou lombar aparece no Rol com classificação PAC.

Assim, a referência de prazo máximo para garantia do atendimento é de 21 dias úteis, desde que haja cobertura e tenham sido cumpridas as condições aplicáveis.

A resposta da operadora à solicitação deve ocorrer em até 10 dias úteis.

As ressonâncias de estruturas musculoesqueléticas estão incluídas na categoria de ressonância magnética e diversos procedimentos desse grupo constam no Rol com classificação PAC.

O enquadramento exato do código solicitado deve ser confirmado no procedimento do pedido.

O importante é identificar o código da ressonância magnética solicitado pela clínica.

Ressonâncias magnéticas previstas como PAC seguem a referência de 21 dias úteis para garantia do atendimento, enquanto a resposta à solicitação de PAC deve ocorrer em até 10 dias úteis.

Se houver uma condição de urgência ou emergência, a situação deve ser tratada conforme o enquadramento clínico correspondente.

O prazo regulatório não garante necessariamente o prestador escolhido.

A ANS esclarece que os prazos máximos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede do plano, e não necessariamente pelo estabelecimento de preferência do consumidor.

Portanto:

“a clínica que quero só tem vaga daqui a 40 dias”

não significa necessariamente que a operadora descumpriu a regra se ela oferecer outro prestador habilitado dentro do prazo.

É necessário verificar a carência.

A ANS esclarece que os prazos máximos de atendimento pressupõem que o período de carência aplicável tenha sido cumprido e que o beneficiário tenha cobertura para o atendimento.

Por isso, existem duas perguntas diferentes:

Tenho direito à cobertura?

e depois:

Em quanto tempo o plano precisa garantir o exame?

Nos chamados planos novos ou adaptados, a carência pode chegar a 180 dias para as demais situações, conforme as regras gerais estabelecidas para planos de saúde.

Entretanto, a aplicação concreta depende:

• do contrato;

• da modalidade;

• da data de ingresso;

• de eventual aproveitamento de carências;

• de outras regras aplicáveis.

Use também nossa calculadora de carência.

A ressonância magnética é classificada no Rol como um Procedimento de Alta Complexidade (PAC) em diversas modalidades.

Por isso, a referência prática é:

até 10 dias úteis para a operadora responder à solicitação;

até 21 dias úteis para garantir a realização do procedimento.

Se o pedido continuar apenas “em análise” depois do prazo de resposta, cobre uma posição conclusiva.

Se o procedimento não for realizado dentro do prazo aplicável, peça outro prestador e registre o problema.