Quanto tempo o plano tem para autorizar uma tomografia?

A tomografia computadorizada consta no Rol da ANS como Procedimento de Alta Complexidade (PAC) em diferentes modalidades. Nesses casos, a operadora do plano de saúde tem até 10 dias úteis para apresentar uma resposta à solicitação e deve garantir a realização do procedimento em até 21 dias úteis, quando houver cobertura e as condições contratuais aplicáveis tiverem sido cumpridas.

Portanto, é importante separar duas coisas:

Diversas modalidades de tomografia computadorizada estão classificadas no Rol como PAC — Procedimento de Alta Complexidade.

Entre os exemplos encontrados no Rol estão:

• tomografia de crânio;

• tomografia da face;

• tomografia de mandíbula ou maxila;

• tomografia de mastoides;

• tomografia da coluna;

• outras tomografias computadorizadas.

Por isso, para essas modalidades, o prazo máximo de garantia do atendimento é de 21 dias úteis.

Os dois prazos podem ser aplicáveis, mas tratam de etapas diferentes.

A RN nº 623/2024 determina que solicitações de procedimentos de alta complexidade devem receber resposta da operadora em até 10 dias úteis, caso não seja possível fornecer uma resposta imediatamente.

Já a regra de garantia de atendimento estabelece até 21 dias úteis para que o beneficiário consiga efetivamente realizar um procedimento de alta complexidade.

Na prática:

pedido médico → autorização → agendamento → realização da tomografia

são etapas diferentes do mesmo processo.

Não é essa a lógica das regras atuais.

Quando o procedimento é classificado como PAC, a resposta deve ser apresentada ao beneficiário em até 10 dias úteis.

Além disso, a ANS esclarece que, depois do prazo aplicável, a operadora não deve utilizar respostas genéricas como:

• “em análise”;

• “em processamento”;

• “em auditoria”.

Se ainda existir alguma questão logística, ela deve ser explicada claramente e não pode inviabilizar a realização do procedimento dentro do prazo de atendimento.

Para os prazos de resposta da RN nº 623/2024, a ANS esclareceu que a contagem ocorre a partir do dia útil seguinte à solicitação.

Por isso, guarde:

• data em que a tomografia foi solicitada;

• protocolo;

• pedido médico;

• comprovante de envio;

• mensagens;

• prints do aplicativo da operadora.

Essa documentação ajuda a acompanhar corretamente o prazo.

Depende da operadora e da rede credenciada.

A autorização pode ser solicitada:

• pela clínica;

• pelo hospital;

• pelo médico;

• pelo próprio beneficiário;

• pelo portal do beneficiário;

• pelo aplicativo da operadora.

Antes de enviar novamente, pergunte ao prestador:

“A autorização já foi solicitada ao plano?”

Sim.

Para analisar um exame, a operadora precisa identificar corretamente o procedimento solicitado.

O pedido pode informar:

• região do corpo;

• hipótese diagnóstica;

• indicação clínica;

• necessidade ou não de contraste;

• identificação do médico.

Quanto mais claro o pedido, menor a chance de surgir uma pendência administrativa.

Pode solicitar informações clínicas complementares quando elas forem necessárias para avaliar o procedimento.

Um relatório médico pode explicar:

• sintomas;

• diagnóstico ou suspeita;

• histórico;

• tratamento realizado;

• resultado de exames anteriores;

• razão da tomografia.

Se a operadora disser apenas “precisa de laudo”, pergunte exatamente quais informações precisam constar no documento.

Em algumas situações, pode existir necessidade de documentação complementar.

Podem ser solicitados, por exemplo:

• radiografias;

• ultrassom;

• ressonância magnética;

• tomografia anterior;

• relatório médico;

• outros laudos.

O documento solicitado deve estar relacionado à análise do procedimento.

O uso de contraste pode alterar a preparação e os cuidados necessários para a realização da tomografia, mas o prazo regulatório depende da classificação do procedimento.

Podem existir exigências adicionais, como:

• informações sobre alergias;

• função renal;

• exames laboratoriais;

• jejum;

• histórico clínico.

Isso não significa que a operadora possa deixar a solicitação indefinidamente em análise.

Pode existir diferença no fluxo operacional da clínica ou da operadora, mas não há uma regra universal dizendo que toda tomografia sem contraste deve ser autorizada em determinado número menor de dias.

O mais importante é identificar:

• qual tomografia foi solicitada;

• sua classificação;

• se existe cobertura;

• se há alguma pendência;

• quando a solicitação foi registrada.

A tomografia computadorizada de crânio, sela túrcica ou órbitas aparece no Rol classificada como PAC.

Assim, para a garantia de atendimento, a referência é de até 21 dias úteis, observadas as condições de cobertura.

A operadora deve fornecer resposta à solicitação de PAC em até 10 dias úteis, se não houver resposta imediata.

Sim. A tomografia computadorizada da coluna cervical, dorsal ou lombar aparece classificada como PAC no Rol.

Por isso, a mesma lógica de prazo pode ser aplicada:

até 10 dias úteis para resposta

e

até 21 dias úteis para garantia da realização do procedimento.

É necessário verificar o procedimento e código específicos constantes no pedido, mas diversas tomografias computadorizadas integram a categoria de procedimentos de alta complexidade do Rol.

A clínica ou a operadora consegue informar o código utilizado na solicitação.

Se houver dúvida sobre o enquadramento, peça:

“Qual é o código do procedimento solicitado e qual prazo regulatório está sendo aplicado?”

Quando ambas estiverem classificadas como Procedimentos de Alta Complexidade, sim: a referência é de até 21 dias úteis para garantia do atendimento.

Você pode consultar também nosso conteúdo sobre ressonância magnética.

Apesar disso, tomografia e ressonância são exames diferentes e podem ter:

• indicações distintas;

• preparação diferente;

• necessidade diferente de contraste;

• disponibilidade diferente na rede.

Uma situação de urgência ou emergência não segue o mesmo fluxo de um exame eletivo comum.

A RN nº 623/2024 estabelece que solicitações de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente.

A ANS também estabelece atendimento imediato para urgência e emergência.

Se houver urgência clínica real, peça ao médico que explique claramente:

• quadro;

• diagnóstico ou suspeita;

• riscos;

• motivo da urgência;

• consequências da demora.

Não necessariamente.

É melhor que o relatório médico explique o motivo da urgência.

Por exemplo:

• possibilidade de agravamento;

• risco clínico;

• necessidade de investigação imediata;

• suspeita de condição aguda.

Isso fornece mais informações do que apenas a palavra “urgente”.

Pode existir negativa relacionada à carência, dependendo da contratação e da situação.

Para os planos regulamentados, existem regras máximas de carência definidas pela legislação e pela ANS. A própria Agência destaca que o beneficiário precisa ter cumprido a carência aplicável para utilizar normalmente os prazos máximos de atendimento.

Por isso, confira:

• data da vigência;

• modalidade do plano;

• carência prevista;

• eventual aproveitamento de carências.

Pode existir negativa relacionada à carência, dependendo da contratação e da situação.

Para os planos regulamentados, existem regras máximas de carência definidas pela legislação e pela ANS. A própria Agência destaca que o beneficiário precisa ter cumprido a carência aplicável para utilizar normalmente os prazos máximos de atendimento.

Por isso, confira:

• data da vigência;

• modalidade do plano;

• carência prevista;

• eventual aproveitamento de carências.

Nos planos novos ou adaptados, a regra geral admite até 180 dias para as demais situações, além dos prazos específicos previstos em lei para outras coberturas.

A aplicação concreta depende do contrato.

Você pode usar também a calculadora de carência.

A análise precisa considerar o procedimento específico.

Diversos tipos de tomografia computadorizada estão previstos no Rol da ANS e classificados como PAC.

Se houver negativa, peça que a operadora informe:

• nome e código do procedimento;

• motivo da negativa;

• regra contratual aplicada;

• eventual fundamento regulatório.

Não aceite somente:

“não consta no Rol.”

Alguns procedimentos podem possuir Diretrizes de Utilização.

Quando houver uma DUT, pode ser necessário comprovar critérios clínicos por meio de:

• laudo;

• diagnóstico;

• exames anteriores;

• relatório do especialista.

Por isso, é importante conferir o procedimento exato solicitado.

Peça uma resposta específica.

Pergunte:

“Qual documento falta para concluir a autorização?”

Depois confirme:

• qual informação deve constar;

• quem deve emitir;

• como enviar;

• se existe outra pendência;

• quando haverá nova análise.

Guarde tudo junto da sua documentação.

A autorização é apenas uma parte do processo.

A operadora deve garantir que o beneficiário consiga efetivamente realizar o procedimento dentro do prazo regulamentar.

Para PAC, a referência é de até 21 dias úteis.

Por isso, se a clínica informar:

“Só temos vaga daqui a dois meses”

entre em contato com a operadora.

Não necessariamente.

A ANS esclarece que os prazos máximos de atendimento são para acesso a um dos profissionais ou estabelecimentos da rede, e não obrigatoriamente ao prestador específico escolhido pelo consumidor.

Assim, se a clínica desejada não tiver disponibilidade, a operadora pode oferecer outro prestador da rede credenciada.

A operadora continua responsável por garantir uma solução.

Entre em contato e informe:

• cidade;

• exame;

• protocolo;

• clínicas consultadas;

• datas oferecidas.

Não aceite apenas:

“não encontramos agenda.”

Peça formalmente uma alternativa que permita realizar a tomografia dentro das regras.

Existem duas situações diferentes.

Se seu produto possui reembolso, valem os limites estabelecidos no contrato.

Outra situação ocorre quando a operadora não consegue garantir o serviço conforme as regras.

Antes de pagar por conta própria, quando a situação clínica permitir aguardar, registre o problema formalmente e obtenha protocolo.

Pode haver negativa por diferentes motivos, como:

• carência;

• ausência de cobertura;

• documentação incompleta;

• critérios de uma DUT;

• segmentação contratual;

• outro motivo específico.

Mas a operadora precisa informar claramente a razão da decisão.

As regras atuais reforçam o dever de transparência e de rastreabilidade no atendimento.

Se houver negativa de autorização, peça sua formalização e o respectivo fundamento.

A RN nº 623/2024 estabelece padrões de clareza e de resposta para solicitações assistenciais.

Siga esta sequência:

1. Peça o motivo da negativa

Descubra exatamente o problema.

2. Peça a resposta formal

Guarde uma cópia.

3. Confira o pedido médico

Veja se existe alguma informação faltando.

4. Consulte o Rol

Verifique o Rol da ANS.

5. Confira eventual DUT

Veja as Diretrizes de Utilização.

6. Confira a carência

Verifique a carência do plano.

7. Procure o SAC

Registre reclamação no SAC da operadora.

8. Procure a ouvidoria

Se necessário, procure a ouvidoria.

9. Registre na ANS

Se não houver solução, avalie uma reclamação na ANS.

Se a tomografia solicitada estiver classificada como PAC, a operadora possui até 10 dias úteis para apresentar resposta.

Depois desse prazo, faça o seguinte:

1. entre em contato com o SAC;

2. informe o protocolo original;

3. peça uma posição conclusiva;

4. registre um novo protocolo;

5. pergunte se existe alguma pendência;

6. procure a ouvidoria, se necessário.

Respostas genéricas como “em análise” não devem ser usadas apenas para cumprir formalmente o prazo.

A ANS estabelece até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.

Se o prazo aplicável já tiver sido ultrapassado:

• cobre uma solução da operadora;

• peça indicação de outro prestador;

• registre protocolo;

• procure o SAC;

• utilize a ouvidoria;

• se necessário, registre uma reclamação na ANS.

Sim, quando existir um problema não solucionado pela operadora.

A própria ANS orienta o consumidor a reclamar primeiro diretamente com o plano e guardar o número do protocolo. Caso não exista solução, é possível registrar a reclamação junto à Agência.

Você pode consultar:

• Posso reclamar na ANS?;

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS.

A NIP da ANS é a Notificação de Intermediação Preliminar.

Ela é utilizada pela Agência para intermediar conflitos entre beneficiários e operadoras.

A ANS informa que, atualmente, cerca de oito em cada dez demandas tratadas pela NIP são resolvidas por esse mecanismo.

Isso não significa que a autorização seja automática, mas a reclamação passa a ser formalmente tratada pela operadora perante a Agência.

Organize as informações:

• exame solicitado;

• data;

• protocolo;

• nome da operadora;

• pedido médico;

• documentos enviados;

• status informado;

• motivo da negativa, se houver;

• quantidade de dias transcorridos.

Você pode utilizar o gerador de texto para reclamação.

Mantenha:

• pedido médico;

• relatório;

• laudos;

• protocolos;

• comprovantes de envio;

• negativa;

• prints do aplicativo;

• e-mails;

• datas de agendamento oferecidas.

Use também nosso checklist para reclamação na ANS.

Diversas modalidades de tomografia computadorizada estão classificadas no Rol da ANS como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).

Para esses casos:

até 10 dias úteis para a operadora apresentar uma resposta à solicitação;

até 21 dias úteis para garantir a realização do procedimento.

Se o exame for de urgência ou emergência, a resposta e o atendimento seguem regra de imediatidade.

Portanto, se a tomografia continua apenas “em análise” depois de 10 dias úteis, peça uma resposta conclusiva.

E se o atendimento não for garantido dentro do prazo aplicável, cobre outro prestador e registre a situação.