Plano de saúde pode negar exame solicitado pelo médico?

Sim, um plano de saúde pode negar um exame solicitado pelo médico em algumas situações, mas a existência de uma prescrição médica não pode ser simplesmente ignorada e a negativa precisa ter uma justificativa identificável.

A operadora pode analisar, entre outros pontos, se o procedimento está coberto pelo tipo de plano contratado, se existe carência, se há critérios de uma Diretriz de Utilização e se a documentação clínica necessária foi apresentada.

A ANS estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura assistencial obrigatória de acordo com o tipo de plano. Por isso, a indicação médica é fundamental, mas precisa ser analisada junto às regras de cobertura aplicáveis.

Não automaticamente.

O pedido médico demonstra que um profissional de saúde considera o exame necessário para diagnóstico ou acompanhamento do paciente.

Mas a cobertura pelo plano também depende de fatores como:

• tipo de contrato;

• segmentação assistencial;

• Rol da ANS;

• eventual Diretriz de Utilização;

• carência;

• documentação apresentada.

A ANS informa que o Rol define os exames, consultas e tratamentos de cobertura obrigatória de acordo com cada tipo de plano.

Uma negativa pode ocorrer por diferentes razões.

Entre as mais comuns estão:

O beneficiário ainda pode estar dentro do período de carência aplicável ao procedimento.

O contrato do plano pode não possuir a segmentação necessária para aquele atendimento.

Determinados procedimentos possuem critérios específicos previstos nas Diretrizes de Utilização.

Pode faltar:

• laudo;

• relatório;

• pedido completo;

• exame anterior;

• justificativa clínica.

Também pode haver:

• código incorreto;

• pedido cadastrado de forma errada;

• documento ilegível;

• falha entre clínica e operadora.

Por isso, nem toda falta de autorização significa que o procedimento foi definitivamente negado.

Não.

O pedido médico responde principalmente à pergunta:

“Qual procedimento o médico considera necessário?”

A análise de cobertura responde a outra:

“Esse procedimento está coberto por este plano e nestas condições?”

As duas questões estão relacionadas, mas não são idênticas.

A operadora pode avaliar a cobertura administrativa e regulatória do procedimento.

Isso é diferente de simplesmente ignorar a indicação clínica.

Se houver divergência, peça sempre:

• motivo da decisão;

• regra aplicada;

• justificativa formal;

• protocolo.

As regras de atendimento da RN nº 623/2024 reforçam a necessidade de clareza, transparência, rastreabilidade e resolução efetiva das solicitações do beneficiário.

Essa é uma das justificativas que pode aparecer, mas precisa ser analisada com cuidado.

O Rol da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória para os planos regulamentados, conforme a segmentação contratada.

Porém, antes de aceitar uma resposta genérica como:

“não está no Rol”

peça que a operadora informe:

• nome exato do procedimento;

• código;

• fundamento da negativa;

• regra utilizada.

Isso ajuda a verificar se a resposta corresponde realmente ao exame solicitado.

Ainda é necessário verificar as demais condições.

Um exame pode estar no Rol e também depender de:

• carência;

• tipo de plano;

• Diretriz de Utilização;

• documentação clínica;

• abrangência e rede aplicáveis.

Ou seja, estar no Rol é um elemento importante da análise, mas não é o único.

A Diretriz de Utilização da ANS, ou DUT, estabelece critérios clínicos para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos.

Em alguns casos, pode ser necessário demonstrar:

• diagnóstico;

• sintomas;

• tratamento anterior;

• resultado de exames;

• histórico clínico;

• indicação específica do especialista.

Por isso, o médico pode precisar elaborar um relatório mais detalhado.

Pode haver uma negativa fundamentada no entendimento de que os critérios da DUT não foram preenchidos.

Nesse caso, peça:

1. qual DUT foi aplicada;

2. qual critério a operadora entende que não foi atendido;

3. quais documentos foram analisados.

Depois, leve essa informação ao médico.

Pode existir uma situação em que o critério foi atendido, mas não estava suficientemente documentado.

Sim.

O pedido médico pode ser curto, enquanto o laudo explica o contexto clínico.

Por exemplo:

Pedido: “ressonância magnética de coluna lombar.”

Um relatório pode acrescentar:

• sintomas;

• duração da dor;

• déficit neurológico;

• tratamentos realizados;

• exames anteriores;

• suspeita diagnóstica.

Isso pode ser relevante para a autorização do procedimento.

Também pode ocorrer quando os documentos forem necessários para analisar os critérios do procedimento.

Podem ser solicitados:

• exames laboratoriais;

• tomografia;

• ressonância magnética;

• ultrassom;

• laudos;

• relatórios.

Se isso acontecer, pergunte exatamente qual documento é necessário e por quê.

Pode haver negativa, mas é necessário verificar o fundamento.

A ressonância magnética pode envolver:

• cobertura;

• carência;

• documentação;

• classificação como procedimento de alta complexidade;

• eventual DUT aplicável ao procedimento específico.

Se a ressonância for negada, peça a justificativa formal antes de tomar qualquer medida.

A mesma lógica vale para a tomografia.

Dependendo do procedimento, podem ser analisados:

• indicação clínica;

• contraste;

• documentação;

• Rol;

• critérios específicos;

• carência.

Uma simples mensagem “não autorizado” não é suficiente para entender o problema.

Um ultrassom pode ter um processo administrativo mais simples, mas também pode existir necessidade de autorização dependendo do produto e do procedimento.

Se houver negativa, siga o mesmo roteiro:

protocolo → motivo → documentação → cobertura → contestação.

A mamografia também pode estar sujeita aos fluxos administrativos do plano.

É importante distinguir:

pedido médico

de

autorização administrativa

e de

cobertura obrigatória.

São conceitos diferentes.

Muitos exames laboratoriais têm liberação mais simples.

Mas exames laboratoriais especializados podem ter critérios diferentes.

Por isso, a análise deve considerar o exame específico.

Pode.

A carência representa o período que pode existir entre a entrada no plano e o direito de utilizar determinadas coberturas.

A ANS também informa que seus prazos máximos de atendimento pressupõem que a carência aplicável já tenha sido cumprida.

Confira:

• data de contratação;

• início da vigência;

• modalidade;

• carências aproveitadas;

• procedimento solicitado.

Você também pode usar a calculadora de carência.

Se você realizou portabilidade de carências, verifique quais períodos foram aproveitados.

Uma negativa por carência pode precisar ser analisada à luz da portabilidade realizada.

Use também a ferramenta Posso fazer portabilidade?.

Pode existir uma situação relacionada a doença ou lesão preexistente, principalmente quando houve contratação com Cobertura Parcial Temporária.

A CPT pode afetar determinados procedimentos de alta complexidade ligados à condição declarada durante o período aplicável.

Por isso, uma negativa por CPT deve ser diferenciada de uma negativa por Rol ou documentação.

O fato de o pedido ter sido emitido por um médico fora da rede não deve ser confundido automaticamente com ausência de cobertura.

Se houver negativa exclusivamente por esse motivo, peça à operadora que explique formalmente:

• qual regra contratual está sendo utilizada;

• qual é o fundamento da recusa;

• se há necessidade de alguma etapa adicional.

Não aceite apenas uma resposta verbal.

Se isso for solicitado como parte do processo de avaliação, peça esclarecimentos.

Pergunte:

• por que a nova avaliação é necessária;

• qual é a regra utilizada;

• quem será o profissional;

• se há custo;

• qual será o impacto no prazo da autorização.

Toda etapa adicional deve ser rastreável.

Isso depende do tipo de procedimento.

Além dos prazos máximos para realização do atendimento, a RN nº 623/2024 estabelece regras de resposta às solicitações dos beneficiários e reforça a necessidade de resolutividade no atendimento.

Para saber o prazo de realização do procedimento, consulte nossa ferramenta de prazo máximo de atendimento da ANS.

São dois problemas que podem coexistir:

1. uma possível negativa de cobertura;

2. descumprimento do prazo de atendimento.

Nesse caso, guarde:

• pedido médico;

• negativa;

• protocolo;

• data da solicitação;

• documentos enviados;

• prints;

• resposta da operadora.

Depois utilize o SAC.

As regras atuais da ANS reforçam que as solicitações devem ser tratadas com clareza, transparência e rastreabilidade.

Uma negativa de autorização de procedimento precisa permitir que o consumidor entenda o motivo da decisão.

Por isso, peça:

• justificativa formal;

• protocolo;

• fundamento da decisão;

• orientação sobre contestação.

Use este roteiro.

1. Peça a negativa formal

Não fique apenas com a informação da clínica ou do laboratório.

2. Descubra o motivo

Pode ser:

• carência;

• Rol;

• DUT;

• contrato;

• documentação;

• código incorreto.

3. Converse com o médico

Mostre a justificativa.

O profissional pode avaliar se é necessário fornecer:

• novo pedido;

• relatório;

• laudo;

• informações adicionais.

4. Confirme a documentação

Veja se todos os documentos foram realmente enviados.

5. Registre no SAC

Procure o SAC da operadora e peça revisão.

6. Procure a ouvidoria

Se o problema não for resolvido, utilize a ouvidoria.

7. Avalie reclamação na ANS

Se necessário, registre uma reclamação na ANS.

É importante registrar inicialmente o problema com a própria operadora e guardar o protocolo.

A ANS orienta que, quando o consumidor não consegue atendimento dentro do prazo, entre em contato com a operadora e mantenha o número e a data do protocolo; se não houver solução, pode denunciar o problema à Agência.

Sim.

A ouvidoria pode revisar casos que não foram solucionados pelos canais iniciais.

Uma sequência prática é:

clínica/laboratório → operadora → SAC → ouvidoria → ANS.

Sim, dependendo da situação.

Você pode utilizar:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS;

• ferramenta Posso reclamar na ANS?;

• gerador de reclamação;

• checklist para reclamação na ANS.

A NIP é a Notificação de Intermediação Preliminar utilizada pela ANS para tratar determinadas reclamações entre consumidores e operadoras.

Uma negativa de exame pode gerar uma demanda assistencial quando houver discussão sobre cobertura ou acesso ao procedimento.

Não automaticamente.

A NIP cria um processo de intermediação da reclamação.

A operadora poderá:

• rever a decisão;

• apresentar solução;

• manter a negativa e explicar o fundamento;

• apresentar informações à ANS.

Por isso, a abertura de uma NIP não equivale automaticamente à autorização.

A operadora não pode simplesmente deixar o beneficiário sem atendimento porque sua rede credenciada não possui agenda dentro do prazo.

A ANS informa que, quando não houver prestador disponível dentro da rede e do prazo, a operadora deve buscar alternativa e pode ter de indicar e custear atendimento até mesmo fora da rede.

Por isso, se ouvir:

“não temos agenda”

entre em contato com o plano e peça formalmente outro prestador.

Não necessariamente.

Os prazos máximos da ANS garantem acesso a um prestador habilitado da rede, mas não necessariamente ao estabelecimento específico de preferência do consumidor.

Se quiser verificar opções, consulte nossa página de laboratórios da rede credenciada, incluindo:

• Fleury;

• Delboni Auriemo;

• Salomão Zoppi;

• CDB;

• Lavoisier;

• Alta Diagnósticos.

A inclusão de cada laboratório depende do produto contratado.

Depende da situação.

Se o plano possui reembolso por livre escolha, serão aplicadas as condições previstas no contrato.

Existe também uma situação diferente: quando a operadora deixa de garantir o acesso ao procedimento nas condições regulamentares.

A ANS prevê alternativas de atendimento e situações em que podem existir obrigações de custeio ou reembolso quando não há prestador disponível.

Quando for clinicamente possível, registre o problema antes de pagar o procedimento por conta própria.

Se houver urgência ou emergência, a situação deve ser tratada de forma diferente de um exame eletivo comum.

A tabela atual da ANS estabelece atendimento imediato para urgência e emergência.

Se existir risco relacionado à demora, peça ao médico que descreva claramente:

• quadro clínico;

• risco;

• necessidade do exame;

• consequências do atraso.

É melhor que o médico explique o motivo.

Um relatório objetivo pode indicar:

• sintomas;

• hipótese diagnóstica;

• risco;

• alteração clínica;

• necessidade de investigação imediata.

A caracterização clínica é mais relevante do que apenas utilizar a palavra “urgente”.

Evite:

• aceitar uma negativa verbal sem protocolo;

• reenviar documentos várias vezes sem saber o que está faltando;

• cancelar o plano imediatamente;

• pagar particular sem registrar o problema, quando for possível aguardar;

• discutir apenas com o laboratório sem falar com a operadora.

O foco deve ser identificar a causa concreta da negativa.

Não necessariamente.

Primeiro, tente resolver o procedimento atual.

Se houver problemas recorrentes, depois pode ser útil avaliar:

• trocar de plano;

• portabilidade;

• ferramenta Quando posso trocar de plano?;

• ferramenta Posso fazer portabilidade?.

Evite cancelar o plano sem antes entender o impacto sobre um tratamento ou investigação em andamento.

Passo 1 — Confirme que houve negativa

Diferencie negativa de pendência.

Passo 2 — Pegue o protocolo

Registre data e horário.

Passo 3 — Peça a justificativa formal

Descubra qual regra está sendo aplicada.

Passo 4 — Consulte o pedido médico

Veja se está completo.

Passo 5 — Verifique o Rol

Consulte o Rol da ANS.

Passo 6 — Verifique a DUT

Consulte as Diretrizes de Utilização.

Passo 7 — Confira carência e contrato

Analise carência e contrato.

Passo 8 — Confira o prazo

Use a ferramenta de prazo máximo de atendimento.

Passo 9 — Procure SAC e ouvidoria

Use o SAC e depois a ouvidoria.

Passo 10 — Registre na ANS

Se necessário, faça uma reclamação na ANS.