Pedido de exame “em análise” no plano de saúde: quanto tempo pode ficar?

Um pedido de exame não pode ficar indefinidamente “em análise”. Pelas regras atuais da ANS, a operadora do plano de saúde tem prazo para apresentar uma resposta ao beneficiário.

Para a maioria das solicitações assistenciais, quando não houver resposta imediata, o prazo é de até 5 dias úteis. Para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), como diversas ressonâncias magnéticas e tomografias, a resposta pode ocorrer em até 10 dias úteis. Em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

E existe um detalhe muito importante: depois do prazo aplicável, a operadora não pode simplesmente responder “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria”. A ANS considera essas respostas genéricas insuficientes para cumprir a obrigação regulatória.

Depende do tipo de exame.

A RN nº 623/2024 estabelece três situações principais:

• urgência e emergência: resposta imediata;

• demais procedimentos assistenciais: até 5 dias úteis;

• procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: até 10 dias úteis.

Mas existe uma exceção importante: quando o prazo máximo para garantir o atendimento previsto pela ANS for menor do que esse prazo de resposta, a operadora precisa respeitar o período mais curto.

Por isso, não existe uma resposta única para todos os exames.

Depende.

Se o exame for um Procedimento de Alta Complexidade, o prazo para resposta pode chegar a 10 dias úteis.

Esse pode ser o caso de diversos exames como:

• ressonância magnética;

• tomografia;

• outros procedimentos classificados como PAC.

Mas chegar ao décimo dia simplesmente respondendo “continua em análise” não resolve a obrigação da operadora.

A ANS esclarece que respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” e “em auditoria” não são admitidas como resposta adequada depois do prazo regulamentar.

Para as demais solicitações assistenciais em que não seja possível responder imediatamente, a regra geral é de até 5 dias úteis para apresentação da resposta ao beneficiário.

Isso não significa necessariamente que o exame precise ser realizado nesses mesmos 5 dias.

É preciso separar:

prazo para resposta

de

prazo para efetivamente realizar o procedimento.

Essa é a principal confusão nesse assunto.

É quanto tempo a operadora tem para dizer o que aconteceu com a solicitação.

Pode ocorrer:

• autorização;

• identificação de uma pendência;

• orientação sobre a realização;

• negativa devidamente fundamentada.

É quanto tempo o plano possui para garantir que o exame seja efetivamente realizado.

A tabela atual da ANS determina:

• análises clínicas: 3 dias úteis;

• demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial: 10 dias úteis;

• procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis;

• urgência e emergência: atendimento imediato.

Por isso:

“autorizado” não significa necessariamente que a obrigação terminou.

O beneficiário ainda precisa conseguir realizar o exame.

Para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas, o prazo máximo para garantia do atendimento é de 3 dias úteis.

E a própria RN nº 623 estabelece que, quando o prazo de atendimento é menor do que o prazo geral de resposta, deve ser respeitado o prazo menor.

Por isso, a operadora não pode simplesmente utilizar automaticamente os 5 dias úteis para um procedimento cujo prazo máximo de atendimento seja de 3 dias úteis.

Consulte também nossa página sobre exames laboratoriais.

Diversas modalidades de ressonância magnética são enquadradas como Procedimentos de Alta Complexidade.

Para um PAC:

resposta da operadora: até 10 dias úteis

garantia do atendimento: até 21 dias úteis.

Portanto, o plano não deve simplesmente manter a ressonância marcada como “em análise” durante todos os 21 dias.

A mesma lógica pode ser aplicada às tomografias classificadas como Procedimentos de Alta Complexidade.

Nesses casos:

• resposta: até 10 dias úteis;

• realização: até 21 dias úteis.

É importante verificar o procedimento específico solicitado.

Um ultrassom pode seguir fluxo diferente de uma ressonância ou tomografia de alta complexidade.

Quando estiver enquadrado entre os demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial, o prazo máximo para realização é de 10 dias úteis, enquanto a resposta assistencial, quando não puder ser imediata, deve ocorrer em até 5 dias úteis.

A mamografia também precisa ser analisada conforme o procedimento e o fluxo da operadora.

O ponto importante é diferenciar:

• pedido médico;

• autorização;

• resposta da operadora;

• agendamento;

• realização do exame.

Essas etapas não são a mesma coisa.

Normalmente significa que a solicitação ainda não recebeu uma decisão final no sistema da operadora.

Pode indicar, por exemplo:

• conferência do pedido;

• auditoria;

• análise de cobertura;

• avaliação de documentação;

• verificação de critérios clínicos;

• análise de uma Diretriz de Utilização.

Nos primeiros dias, esse status pode fazer parte do fluxo normal.

O problema surge quando o prazo aplicável passa e a operadora continua apresentando apenas uma resposta genérica.

Internamente, podem representar etapas diferentes.

Do ponto de vista do consumidor, entretanto, o mais importante é o prazo.

A ANS cita expressamente exemplos como:

• “em análise”;

• “em processamento”;

• “em auditoria”;

como respostas genéricas que não devem ser utilizadas para simplesmente cumprir o prazo regulamentar.

Portanto, mudar o nome do status não reinicia automaticamente a contagem.

Pode existir uma etapa de auditoria.

Mas a organização interna da operadora não elimina os prazos de resposta e de garantia do atendimento.

Se a resposta for:

“aguardando auditoria médica”

pergunte:

• quando a solicitação foi registrada?

• qual é o protocolo?

• qual prazo está sendo aplicado?

• existe algum documento pendente?

• quando haverá uma resposta conclusiva?

Pode solicitar documentação clínica complementar quando ela for necessária para avaliar a autorização do exame.

Pode ser solicitado:

• relatório médico;

• laudo;

• resultado anterior;

• justificativa;

• código correto do procedimento.

Mas não aceite simplesmente:

“está pendente de documento.”

Pergunte exatamente qual documento falta.

Confirme imediatamente:

1. se o documento foi recebido;

2. em qual data;

3. se foi anexado à solicitação correta;

4. se existe outra pendência;

5. qual é o protocolo.

Guarde essa documentação.

Se a operadora continuar dizendo apenas “em análise”, acompanhe o prazo original e peça uma resposta conclusiva.

Não presuma automaticamente que cada nova exigência gera um novo prazo completo.

As regras de atendimento têm como objetivo garantir resposta e acesso dentro dos períodos regulatórios.

A ANS afirma que questões logísticas não podem ser prolongadas de maneira a inviabilizar a realização tempestiva do procedimento.

Por isso, registre todas as datas.

Mesmo quando a solicitação é feita diretamente pelo prestador ou pelo médico, o beneficiário continua tendo direito a receber informações pelos canais de atendimento da operadora.

Então não aceite:

“só o laboratório consegue acompanhar.”

Você pode procurar:

• SAC;

• portal do beneficiário;

• aplicativo da operadora;

• WhatsApp, quando disponível.

Sim.

A cartilha atual da ANS sobre relacionamento com o consumidor informa que os canais devem fornecer protocolo e manter o histórico da solicitação.

Guarde:

• protocolo;

• data;

• horário;

• canal utilizado.

Isso é especialmente importante se precisar posteriormente fazer uma reclamação na ANS.

A resposta final não deve ser simplesmente uma mensagem genérica dizendo que o procedimento continua em análise.

A ANS esclarece que, depois do prazo regulamentar, não são admitidas respostas genéricas usadas apenas para cumprir formalmente a obrigação.

Se ainda houver uma questão logística, a operadora pode informar claramente:

• qual é a pendência;

• quais providências estão sendo tomadas;

• como o procedimento será garantido.

Mas isso não pode impedir a realização dentro do prazo máximo de atendimento.

A operadora precisa fornecer uma resposta adequada à solicitação.

Na prática, o beneficiário precisa conseguir entender:

• se o procedimento foi autorizado;

• se existe uma pendência concreta;

• como o atendimento será garantido;

• ou se houve uma negativa.

Uma resposta indefinida não oferece resolutividade.

A RN nº 623/2024 reforça princípios como transparência, clareza, rastreabilidade e resolução efetiva das solicitações.

Peça imediatamente a justificativa formal.

Depois verifique se a negativa envolve:

• carência;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• contrato;

• documentação;

• outra regra.

Não trate automaticamente toda negativa como correta ou incorreta sem verificar o fundamento.

Não.

Esse é outro ponto muito importante.

O prazo de garantia de atendimento não termina simplesmente quando a autorização é emitida.

A operadora precisa garantir a realização do procedimento dentro do prazo aplicável.

Por exemplo:

• análises clínicas: 3 dias úteis;

• demais diagnósticos ambulatoriais: 10 dias úteis;

• PAC: 21 dias úteis.

Se a clínica disser:

“só temos vaga daqui a 45 dias”

procure a operadora.

Sim.

Os prazos máximos da ANS garantem acesso a um prestador capaz de realizar o atendimento, mas não necessariamente ao laboratório ou clínica preferido pelo beneficiário.

Por isso, se o estabelecimento escolhido não tiver vaga, o plano pode indicar outro integrante da rede credenciada.

A operadora precisa buscar uma solução para garantir o atendimento.

Entre em contato e informe:

• exame;

• cidade;

• clínicas consultadas;

• datas oferecidas;

• protocolo.

A ANS orienta que, diante da indisponibilidade de prestadores dentro dos prazos, a operadora deve adotar alternativas para garantir o acesso.

Existem situações diferentes.

Se o seu contrato possui reembolso por livre escolha, devem ser observados os limites contratuais.

Outra situação ocorre quando a operadora não consegue garantir o atendimento de acordo com as regras da ANS.

Quando for clinicamente possível aguardar, antes de pagar particular:

1. comunique a operadora;

2. peça solução;

3. guarde o protocolo;

4. registre a indisponibilidade.

Pedidos envolvendo urgência e emergência devem receber resposta imediata.

O prazo máximo de atendimento também é imediato para essas situações.

Portanto, uma situação verdadeiramente urgente não deve permanecer vários dias em uma fila administrativa comum.

A condição clínica é o que importa.

Se houver urgência real, peça ao médico que descreva:

• quadro;

• risco;

• hipótese diagnóstica;

• motivo da urgência;

• consequências da demora.

Um relatório bem fundamentado é mais útil do que apenas escrever a palavra “urgente”.

Se for um procedimento sujeito ao prazo geral de resposta de até 5 dias úteis:

1. entre em contato com o SAC;

2. informe o protocolo original;

3. diga a data da solicitação;

4. peça uma resposta conclusiva;

5. pergunte se existe pendência;

6. registre um novo protocolo.

Se não houver solução, utilize a ouvidoria.

Se for um exame classificado como Procedimento de Alta Complexidade, a operadora já deve ter apresentado uma resposta dentro do prazo de até 10 dias úteis.

Depois desse período, uma informação genérica como “continua em análise” não é resposta adequada.

Nesse caso:

• cobre formalmente a operadora;

• registre protocolo;

• utilize a ouvidoria;

• se necessário, faça uma reclamação na ANS.

Para Procedimentos de Alta Complexidade, a ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para garantia do atendimento.

Se o exame estiver coberto, a carência aplicável tiver sido cumprida e esse prazo tiver sido ultrapassado, cobre da operadora uma solução imediata.

Peça:

• indicação de outro prestador;

• data disponível;

• protocolo;

• justificativa do atraso.

É importante registrar o problema diretamente na operadora e manter o protocolo.

Os canais de atendimento devem permitir acompanhar a solicitação e fornecer histórico ao consumidor.

Você pode utilizar o SAC e, se necessário, depois procurar a ouvidoria.

A ouvidoria é indicada quando os canais iniciais não resolvem a solicitação.

Por exemplo:

pedido → análise → prazo vencido → SAC → ausência de solução → ouvidoria.

Guarde todos os protocolos.

Uma reclamação na ANS pode ser considerada quando:

• o prazo acabou;

• o pedido continua genericamente “em análise”;

• o exame foi negado;

• não há prestador disponível;

• a operadora não apresenta solução;

• existe dificuldade para acessar uma cobertura.

Você pode verificar sua situação na ferramenta Posso reclamar na ANS?.

Reclamações relacionadas a exames e cobertura podem entrar no mecanismo chamado NIP da ANS, a Notificação de Intermediação Preliminar.

Nas demandas assistenciais, a operadora possui atualmente até 5 dias úteis para responder ao consumidor. Independentemente da classificação, há também prazo de até 10 dias úteis para a operadora prestar informações à ANS sobre a reclamação.

Não automaticamente.

A NIP é um mecanismo de intermediação.

A operadora pode:

• resolver o problema;

• autorizar o procedimento;

• indicar prestador;

• esclarecer uma pendência;

• ou apresentar o fundamento para manter sua decisão.

Depois, a ANS busca verificar se houve resposta e se o problema foi solucionado.

Organize:

• nome do exame;

• data do pedido;

• data em que entrou em análise;

• número do protocolo;

• documentos enviados;

• status apresentado;

• contatos realizados;

• quantidade de dias úteis transcorridos.

Você pode utilizar nosso gerador de texto para reclamação.

Mantenha:

• pedido médico;

• relatório;

• laudos;

• exames anteriores;

• protocolo;

• prints mostrando “em análise”;

• e-mails;

• negativa, se houver;

• datas de atendimento.

Organize tudo com o checklist para reclamação na ANS.

Passo 1 — Veja quando o pedido foi registrado

Essa data é essencial.

Passo 2 — Pegue o protocolo

Não acompanhe apenas pelo status do aplicativo.

Passo 3 — Descubra qual é o tipo de exame

Pode ser:

• exame laboratorial;

• outro diagnóstico ambulatorial;

• ressonância;

• tomografia;

• outro PAC.

Passo 4 — Identifique o prazo

Use o prazo máximo de atendimento da ANS.

Passo 5 — Pergunte se existe pendência

Descubra exatamente o que está faltando.

Passo 6 — Envie a documentação necessária

Guarde comprovantes.

Passo 7 — Cobre uma resposta conclusiva

Principalmente se o prazo de resposta estiver vencido.

Passo 8 — Procure o SAC

Use o SAC da operadora.

Passo 9 — Acione a ouvidoria

Procure a ouvidoria se não houver solução.

Passo 10 — Reclame na ANS

Se necessário, registre uma reclamação na ANS.

Depois desses períodos, a operadora não deve simplesmente informar:

“em análise”

“em auditoria”

ou

“em processamento”.

A resposta precisa ser efetiva e suficientemente clara para o beneficiário entender a situação.

Além disso, existe um segundo prazo para realizar o exame:

• análises clínicas: 3 dias úteis;

• outros diagnósticos ambulatoriais: 10 dias úteis;

• procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis.

Portanto, acompanhe sempre os dois prazos.