Plano de saúde não autorizou o exame: o que fazer?

Se o plano de saúde não autorizou um exame, o primeiro passo é descobrir se houve uma negativa definitiva ou se a solicitação está apenas pendente de análise ou documentação.

Peça imediatamente:

• número do protocolo;

• motivo da não autorização;

• informação sobre eventual documento pendente;

• resposta formal da operadora;

• prazo informado para solução.

Se a operadora efetivamente negar a autorização do procedimento, ela deve fornecer uma resposta clara ao beneficiário. As regras atuais da ANS reforçam transparência, rastreabilidade e entrega da negativa de autorização ao consumidor.

Se o problema não for resolvido diretamente, o caminho normalmente é:

operadora → SAC → ouvidoria → reclamação na ANS.

Essa diferença é fundamental.

Existem pelo menos três situações diferentes:

A operadora ainda está avaliando o pedido.

Pode aparecer no aplicativo da operadora ou no portal do beneficiário como:

• em análise;

• em auditoria;

• em processamento;

• aguardando autorização.

A operadora está esperando alguma informação.

Pode faltar:

• pedido médico;

• laudo;

• relatório;

• resultado de exame anterior;

• justificativa clínica;

• código correto do procedimento.

A operadora concluiu a análise e informou que não autorizará o procedimento.

Nesse caso, peça a negativa formal e descubra exatamente o motivo.

Sim.

As regras da RN nº 623/2024 determinam padrões de clareza, transparência e rastreabilidade para solicitações feitas pelos beneficiários.

Nos casos de negativa de autorização de procedimento ou serviço assistencial, a resposta deve ser formalizada ao consumidor.

Não aceite apenas respostas como:

“não autorizado”

ou

“fora da regra.”

Pergunte:

“Qual é exatamente o fundamento da negativa?”

A negativa pode estar relacionada a vários motivos.

Entre os mais comuns:

• carência;

• cobertura do contrato;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• falta de documentação;

• pedido médico incompleto;

• divergência de código;

• procedimento fora da segmentação contratada.

Cada motivo exige uma resposta diferente.

Pode haver uma pendência quando informações clínicas necessárias não foram apresentadas.

Isso é comum principalmente em exames de maior complexidade, como:

• ressonância magnética;

• tomografia;

• PET-CT;

• exames genéticos;

• procedimentos sujeitos a Diretrizes de Utilização.

Se a operadora disser apenas “faltou laudo”, pergunte exatamente:

• qual documento é necessário;

• quem deve emitir;

• quais informações precisam aparecer;

• como deve ser enviado.

Nem sempre.

O pedido pode informar apenas:

“Ressonância de coluna lombar.”

Já um relatório pode explicar:

• sintomas;

• tempo de evolução;

• suspeita diagnóstica;

• tratamento realizado;

• resultados anteriores;

• motivo do exame.

Dependendo do procedimento, essas informações podem ser importantes para a autorização.

O Rol da ANS é uma referência central da cobertura assistencial mínima dos planos regulamentados.

Mas uma negativa precisa ser analisada com cuidado.

A cobertura também pode depender:

• da segmentação contratada;

• das características do procedimento;

• das Diretrizes de Utilização;

• das regras legais aplicáveis ao caso.

Portanto, a frase “não está no Rol” não deve ser analisada isoladamente.

A Diretriz de Utilização, ou DUT, estabelece condições específicas para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos.

Em alguns casos, o paciente precisa preencher determinados critérios clínicos.

Pode ser necessário comprovar isso por meio de:

• relatório;

• exames anteriores;

• diagnóstico;

• histórico;

• indicação do especialista.

Peça ao médico que deixe isso claro no relatório.

O documento pode apontar objetivamente quais elementos clínicos justificam o exame.

Depois, envie novamente para a operadora e guarde:

• protocolo;

• data;

• comprovante de envio.

Pode, dependendo do contrato e da situação.

A carência é o período que pode existir entre a contratação e o momento em que determinadas coberturas passam a poder ser utilizadas.

Para planos regulamentados, a ANS mantém regras específicas sobre os prazos máximos de carência.

Antes de questionar a negativa, confira:

• data de início da vigência;

• modalidade do contrato;

• carência prevista;

• procedimento solicitado.

Se houve portabilidade, é importante verificar quais carências foram aproveitadas.

Use também a ferramenta Posso fazer portabilidade? quando estiver avaliando uma futura troca.

Uma doença preexistente pode envolver regras específicas, principalmente quando houve Cobertura Parcial Temporária.

Isso pode afetar temporariamente determinados:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

quando relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Por isso, descubra se a negativa está relacionada a CPT ou a outro motivo.

Não.

Essa diferença é importante.

Os prazos máximos da ANS estão relacionados à garantia de acesso ao atendimento, e não apenas ao processamento interno da autorização.

Não adianta a operadora dizer:

“já autorizamos”

se o beneficiário continua sem conseguir realizar o exame dentro do prazo aplicável.

Para exames laboratoriais de análises clínicas em regime ambulatorial, a referência da ANS é de até 3 dias úteis para garantia do atendimento.

Isso pode incluir vários exames comuns de laboratório.

A ressonância magnética pode ter enquadramento diferente conforme o procedimento.

A ANS prevê até:

• 10 dias úteis para outros serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;

• 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade.

Por isso, é necessário verificar a classificação específica do exame.

A mesma lógica vale para tomografia.

O procedimento pode ser enquadrado conforme suas características e complexidade.

Use a ferramenta de prazo máximo de atendimento para consultar a situação.

O ultrassom pode ter fluxo mais simples, mas a necessidade de autorização depende da operadora e do produto.

Se houver demora, registre o protocolo desde o primeiro contato.

A mamografia pode ser agendada diretamente em alguns produtos e exigir autorização em outros.

O importante é diferenciar:

• cobertura;

• autorização;

• agendamento;

• prazo máximo de atendimento.

São etapas diferentes.

Não fique apenas com a informação do laboratório.

Entre diretamente em contato com a operadora.

Pergunte:

1. o pedido foi recebido?

2. qual a data?

3. qual é o protocolo?

4. existe pendência?

5. houve negativa?

6. qual é o motivo?

7. quando haverá uma resposta?

Depois compare a informação com o que foi informado pelo prestador.

Peça que informe especificamente o problema.

Pode ser:

• código incorreto;

• pedido incompleto;

• documento ilegível;

• falta de relatório;

• falta de informação clínica.

Depois retorne ao laboratório ou clínica com a orientação.

Evite ficar apenas transportando mensagens vagas entre uma parte e outra.

Sim.

Se houver erro ou ausência de informação, o médico pode emitir um novo pedido ou relatório.

Confira se constam:

• nome do procedimento;

• região do corpo, quando aplicável;

• indicação clínica;

• diagnóstico ou hipótese;

• data;

• identificação do médico.

Pode existir período de análise, mas a operadora precisa respeitar as regras de atendimento e fornecer informações claras ao consumidor.

A RN nº 623/2024 reforça a obrigação de rastreabilidade, clareza e resolução das solicitações feitas pelo beneficiário.

Se a solicitação permanecer parada, pergunte:

“O que falta para concluir?”

e

“Qual é o prazo aplicável ao meu pedido?”

Não necessariamente, mas a operadora continua responsável por garantir o acesso ao atendimento dentro das regras aplicáveis.

Quando não existe prestador disponível na rede dentro do prazo, a ANS prevê soluções que podem envolver atendimento em prestador particular autorizado pela operadora.

Portanto, não aceite apenas:

“não temos agenda.”

Entre em contato com a operadora e peça uma solução.

Não faça o pagamento por conta própria sem antes registrar a situação com a operadora, sempre que for possível aguardar com segurança.

Quando a operadora não consegue garantir o atendimento conforme as regras, a ANS prevê situações em que ela pode precisar indicar atendimento particular e custeá-lo.

Em determinadas hipóteses, se o beneficiário for obrigado a pagar, pode haver direito a reembolso. A ANS informa que, quando a operadora não garante as alternativas previstas, o reembolso integral pode ser devido em até 30 dias após a solicitação.

Nesse caso, o reembolso normalmente segue os limites previstos no próprio contrato.

Não confunda:

reembolso contratual por livre escolha

com

reembolso decorrente de falha da operadora em garantir atendimento.

São situações diferentes.

Siga esta sequência:

1. Peça a negativa formal

Solicite o motivo por escrito ou por meio eletrônico.

2. Pegue o protocolo

Guarde número e data.

3. Compare com o pedido médico

Veja se existe algum problema documental.

4. Confira a cobertura

Consulte o Rol da ANS e as Diretrizes de Utilização.

5. Confira a carência

Veja a situação da carência.

6. Procure o SAC

Registre uma reclamação no SAC da operadora.

7. Procure a ouvidoria

Se necessário, acione a ouvidoria.

8. Registre reclamação na ANS

Se o problema não for resolvido, faça uma reclamação na ANS.

Na prática, é muito importante primeiro entrar em contato com a operadora e guardar o protocolo.

A ANS orienta o beneficiário a procurar a operadora e, quando ela não apresentar solução dentro das regras, registrar a reclamação nos canais da Agência.

O protocolo ajuda a demonstrar que o problema já foi apresentado ao plano.

Sim.

A ouvidoria pode ser utilizada quando os canais iniciais não resolvem a situação.

Uma sequência prática é:

prestador → operadora → SAC → ouvidoria → ANS.

Considere registrar a reclamação na ANS quando, por exemplo:

• o exame foi negado e você discorda da justificativa;

• o prazo está sendo descumprido;

• a operadora não apresenta solução;

• não existe prestador disponível;

• o pedido permanece indefinidamente em análise;

• a operadora não explica a negativa.

As reclamações relacionadas a descumprimento de prazos e negativas de cobertura fazem parte do monitoramento de garantia de atendimento da Agência.

A NIP da ANS é a Notificação de Intermediação Preliminar.

Ela é utilizada para intermediar conflitos entre beneficiários e operadoras.

Quando uma reclamação assistencial é registrada na ANS, como uma restrição de acesso a exame coberto, a operadora recebe a demanda automaticamente.

Em uma NIP assistencial, relacionada a cobertura e acesso a serviços de saúde, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.

Ela também possui até 10 dias úteis para apresentar resposta à ANS sobre a reclamação.

Depois, o consumidor é consultado para informar se o problema foi resolvido.

Não automaticamente.

A NIP é um mecanismo de mediação.

Ela não significa, por si só:

• autorização automática;

• multa automática;

• vitória automática do consumidor.

A operadora terá oportunidade de responder e apresentar as medidas adotadas.

Seja objetivo.

Informe:

• nome do exame;

• data do pedido;

• data do envio para autorização;

• protocolo;

• motivo da negativa;

• documentos apresentados;

• prazo já transcorrido;

• impacto da demora, quando relevante.

Use o gerador de texto para reclamação para organizar o relato.

Separe:

• pedido médico;

• laudo;

• relatório;

• resultados anteriores;

• protocolo;

• negativa;

• prints;

• e-mails;

• comprovantes de envio;

• carteirinha.

Essa documentação pode facilitar a contestação.

Use também nosso checklist para reclamação na ANS.

A situação muda se houver urgência ou emergência.

A ANS estabelece atendimento imediato para situações enquadradas como urgência e emergência, observadas as regras aplicáveis ao contrato.

Se houver risco relacionado à demora, peça ao médico que registre isso claramente no relatório.

Se houver urgência clínica verdadeira, o médico deve descrevê-la adequadamente.

Um relatório pode explicar:

• quadro;

• risco;

• necessidade do exame;

• consequências da demora.

A simples palavra “urgente” sem contexto pode ser insuficiente para explicar a situação.

Pode indicar outro prestador habilitado para garantir o atendimento.

O prazo da ANS não garante necessariamente o atendimento em um laboratório específico escolhido pelo beneficiário.

O plano precisa garantir acesso a um prestador da rede ou adotar as alternativas regulamentares quando a rede não consegue atender.

Nesse caso, verifique se o estabelecimento faz parte da rede credenciada.

Você pode consultar páginas específicas como:

• Fleury;

• Delboni Auriemo;

• Salomão Zoppi;

• CDB;

• Lavoisier;

• Alta Diagnósticos.

Mas a garantia de atendimento não necessariamente assegura o laboratório preferido.

Uma eventual discussão judicial depende das circunstâncias específicas do caso.

Antes disso, é importante reunir:

• prescrição médica;

• motivo da negativa;

• contrato;

• protocolos;

• documentos clínicos;

• reclamações feitas.

Este conteúdo trata principalmente dos caminhos administrativos disponíveis.

Uma negativa isolada não significa necessariamente que trocar de plano seja a melhor solução.

Primeiro resolva a situação atual.

Depois, se problemas forem recorrentes, você pode avaliar:

• trocar de plano;

• portabilidade;

• ferramenta Quando posso trocar de plano?;

• ferramenta Posso fazer portabilidade?.

Evite cancelar o plano antes de entender o impacto sobre o tratamento em andamento.

Use este roteiro:

Passo 1 — Confirme o status

Descubra se é:

• análise;

• pendência;

• negativa.

Passo 2 — Pegue o protocolo

Nunca dependa apenas de uma ligação sem registro.

Passo 3 — Peça o motivo por escrito

Especialmente se houve negativa.

Passo 4 — Confira os documentos

Veja se falta pedido, laudo ou relatório.

Passo 5 — Confira cobertura e DUT

Consulte o Rol da ANS e as Diretrizes de Utilização.

Passo 6 — Confira a carência

Veja se existe alguma questão de carência.

Passo 7 — Confira o prazo

Use o prazo máximo de atendimento ANS.

Passo 8 — Registre no SAC

Procure o SAC.

Passo 9 — Procure a ouvidoria

Use a ouvidoria se não houver solução.

Passo 10 — Reclame na ANS

Registre uma reclamação na ANS e acompanhe eventual NIP.