Plano de saúde pode exigir laudo para autorizar exame?

Sim. Em algumas situações, o plano de saúde pode solicitar laudo ou relatório médico antes de concluir a autorização de um procedimento, especialmente quando o exame depende de critérios clínicos específicos, é de maior complexidade ou está sujeito a uma Diretriz de Utilização da ANS.

Isso não significa que a operadora possa solicitar documentos indefinidamente apenas para dificultar a realização de exames.

O laudo solicitado deve estar relacionado à análise do procedimento, à comprovação de critérios clínicos ou às regras de cobertura previstas no Rol da ANS.

O pedido médico normalmente informa qual exame ou procedimento o profissional está solicitando.

Ele pode conter:

• nome do paciente;

• exame solicitado;

• hipótese diagnóstica;

• indicação clínica;

• assinatura;

• identificação do médico.

Já o laudo ou relatório médico costuma trazer informações clínicas mais detalhadas.

Pode incluir:

• sintomas;

• diagnóstico;

• histórico;

• tratamentos realizados;

• resultados de exames anteriores;

• justificativa para o procedimento;

• urgência do caso.

Essas informações podem ser utilizadas pela operadora do plano de saúde para verificar se o procedimento atende às regras de cobertura.

A solicitação é mais comum quando as informações presentes no pedido médico não são suficientes para concluir a autorização do procedimento.

Isso pode ocorrer, por exemplo, em:

• ressonância magnética;

• tomografia;

• PET-CT;

• exames genéticos;

• procedimentos invasivos;

• exames com indicação clínica específica;

• procedimentos de alta complexidade;

• exames sujeitos às Diretrizes de Utilização.

A necessidade não depende apenas do nome do exame.

Também pode depender:

• da cobertura do contrato;

• do tipo de plano;

• do Rol da ANS;

• da DUT;

• das informações já fornecidas pelo médico.

A Diretriz de Utilização, também conhecida como DUT, estabelece critérios para a cobertura obrigatória de determinados procedimentos previstos no Rol da ANS.

Isso significa que alguns procedimentos possuem cobertura obrigatória quando determinadas condições clínicas são atendidas.

Nessas situações, um relatório médico pode ser necessário para demonstrar o preenchimento dos critérios.

Pode.

Estar no Rol da ANS e precisar apresentar documentação clínica são questões diferentes.

Um procedimento pode:

• estar previsto no Rol;

• fazer parte da cobertura obrigatória aplicável;

• estar sujeito a uma DUT;

• precisar de autorização prévia;

• exigir documentação clínica.

Por isso, a existência de cobertura não significa necessariamente autorização automática.

Pode.

A ressonância magnética é um exame que pode passar por análise de autorização, dependendo da operadora e do produto contratado.

Se o pedido trouxer apenas:

“Ressonância de coluna”

podem ser necessárias informações complementares sobre:

• região específica;

• sintomas;

• suspeita clínica;

• histórico;

• motivo do exame.

Um pedido médico mais completo pode reduzir a necessidade de complementação.

Também pode.

A tomografia pode exigir análise especialmente quando envolve:

• contraste;

• repetição do procedimento;

• investigação específica;

• alta complexidade;

• outros procedimentos associados.

Nesses casos, um relatório médico pode ajudar a explicar a indicação clínica.

Um ultrassom simples pode seguir um processo de liberação diferente de exames mais complexos.

Entretanto, determinados tipos de ultrassonografia podem exigir informações complementares dependendo da operadora, do procedimento e do produto contratado.

A mamografia também pode seguir regras administrativas próprias conforme o plano.

A necessidade de uma autorização ou documentação adicional não deve ser confundida com a discussão sobre cobertura do procedimento.

Muitos exames laboratoriais possuem processos mais simples.

Porém, determinados exames especializados podem exigir análise clínica adicional.

Por isso, mesmo dentro da categoria de exames, o procedimento pode mudar bastante.

A exigência de documentação clínica pode ser especialmente relevante em exames genéticos.

Alguns procedimentos possuem critérios bastante específicos nas Diretrizes de Utilização da ANS.

A operadora pode precisar verificar informações como:

• histórico familiar;

• diagnóstico;

• exames anteriores;

• características clínicas;

• indicação do especialista.

É importante que o relatório seja elaborado pelo médico responsável e explique adequadamente o motivo da solicitação.

Em algumas situações, pode solicitar documentação clínica anterior quando ela for relevante para verificar os critérios do novo procedimento.

Por exemplo:

• laudo de exame anterior;

• resultado de biópsia;

• exames laboratoriais;

• relatório do especialista;

• histórico de tratamento.

A exigência deve estar relacionada à análise do procedimento solicitado.

Sim.

Pedido médico e relatório clínico podem conter níveis diferentes de informação.

Imagine:

Pedido: “PET-CT”.

Isso informa qual é o procedimento, mas pode não explicar suficientemente:

• diagnóstico;

• estágio da doença;

• tratamentos anteriores;

• finalidade do exame;

• justificativa clínica.

Por isso, a autorização pode depender de uma complementação.

Normalmente, o médico responsável pelo acompanhamento do paciente.

Dependendo do procedimento, pode ser importante que o relatório seja elaborado pelo especialista responsável pelo tratamento.

O beneficiário não deve preencher informações clínicas por conta própria.

Peça ao profissional que explique de forma objetiva:

• diagnóstico ou hipótese;

• quadro clínico;

• exame solicitado;

• motivo da solicitação;

• eventual urgência.

Não existe uma regra única aplicável a qualquer procedimento e situação.

A necessidade de CID ou de outras informações clínicas depende do exame e do que precisa ser demonstrado para análise.

Se a operadora disser que determinada informação está faltando, peça que especifique exatamente o que precisa constar no documento.

O processo de autorização de procedimentos não deve se transformar em uma sequência indefinida de exigências genéricas.

Sempre que houver solicitação complementar, pergunte:

• qual documento está faltando?

• qual informação precisa aparecer?

• por que ela é necessária?

• qual é o protocolo?

• qual é a situação atual da solicitação?

Também consulte o prazo máximo de atendimento da ANS.

Peça uma explicação objetiva.

Uma resposta útil deve indicar:

qual laudo precisa ser apresentado?

qual informação está faltando?

quem deve emitir o documento?

qual é a finalidade da exigência?

Guarde o protocolo de todos os contatos feitos pelo SAC, aplicativo ou portal do beneficiário.

Não.

O laudo é um documento clínico.

A autorização é uma etapa administrativa da operadora.

Um fluxo possível seria:

1. médico solicita o exame;

2. clínica ou laboratório envia o pedido;

3. operadora analisa;

4. solicita relatório complementar;

5. médico envia o laudo;

6. operadora conclui a análise;

7. procedimento é autorizado ou negado.

A apresentação de um documento não significa que o plano possa deixar o procedimento indefinidamente “em análise”.

É preciso observar o prazo máximo de atendimento da ANS aplicável ao procedimento.

Por isso, guarde a data do primeiro pedido e todos os protocolos seguintes.

O prazo depende da categoria do atendimento.

A ANS possui prazos distintos para diferentes tipos de procedimentos.

Por exemplo:

• análises clínicas;

• outros serviços diagnósticos;

• procedimentos ambulatoriais;

• alta complexidade;

• urgência e emergência.

Use a ferramenta de prazo máximo de atendimento ANS para verificar o prazo relacionado ao atendimento.

Se uma informação necessária para analisar a cobertura não foi apresentada, a operadora pode solicitar complementação antes da conclusão.

Mas existe diferença entre:

documentação pendente

e

negativa definitiva de cobertura.

Se estiver faltando algum documento, pergunte exatamente o que precisa ser enviado.

Mostre ao médico exatamente qual informação a operadora solicitou.

Em muitos casos, o relatório não precisa ser longo.

Pode conter:

• histórico relevante;

• diagnóstico ou hipótese;

• procedimento solicitado;

• justificativa;

• eventual urgência.

Se a exigência continuar pouco clara, peça à operadora uma especificação formal.

Dependendo da situação, podem existir etapas adicionais de avaliação.

Caso isso aconteça, pergunte à operadora:

• qual é a finalidade;

• qual regra está sendo aplicada;

• quem realizará a avaliação;

• se isso altera o prazo;

• qual protocolo corresponde à solicitação.

O consumidor também pode consultar as condições do contrato do plano.

Uma operadora pode analisar cobertura e verificar se os critérios aplicáveis foram atendidos.

Isso é diferente de simplesmente desconsiderar a indicação do médico assistente sem apresentar uma justificativa.

Se houver divergência, peça:

• motivo;

• fundamentação;

• resposta formal;

• protocolo.

Faça este passo a passo:

1. confirme se o documento foi recebido;

2. registre a data;

3. peça o protocolo;

4. pergunte se existe outra pendência;

5. consulte o prazo máximo da ANS;

6. procure o SAC da operadora;

7. se necessário, procure a ouvidoria;

8. se o problema continuar, avalie uma reclamação na ANS.

Evite aceitar apenas:

“continua em análise.”

Pergunte exatamente o que falta.

Primeiro, peça a justificativa formal da negativa.

Depois descubra se o motivo está relacionado a:

• carência;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• cobertura contratual;

• documentação;

• outro critério.

Essa informação é fundamental para decidir qual será o próximo passo.

Comece pelo SAC.

Guarde:

• protocolo;

• pedido médico;

• laudo;

• exames anteriores;

• comprovante de envio;

• resposta da operadora;

• eventual negativa.

Se o problema não for resolvido, procure a ouvidoria da operadora.

Dependendo da situação, sim.

Você pode consultar:

• reclamação na ANS;

• NIP da ANS;

• Disque ANS;

• ferramenta Posso reclamar na ANS?;

• Gerador de texto para reclamação;

• Checklist para reclamação na ANS.

Esses recursos ajudam a organizar a reclamação e os documentos.

A NIP da ANS é a Notificação de Intermediação Preliminar, mecanismo utilizado pela Agência para tratar determinadas reclamações apresentadas pelos beneficiários.

Problemas envolvendo demora ou negativa na autorização de exames podem gerar reclamações assistenciais, conforme o caso concreto.

Se houver urgência clínica, peça ao médico que deixe isso claramente registrado.

O relatório pode destacar:

• quadro clínico;

• risco;

• necessidade imediata;

• possíveis consequências da demora.

Situações de urgência e emergência não devem ser tratadas como uma solicitação eletiva comum.

Não necessariamente.

O laudo fornece informações para análise.

A operadora ainda pode verificar:

• cobertura;

• contrato;

• carência;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• características do procedimento.

O relatório ajuda a fornecer as informações médicas necessárias para essa avaliação.

Não é adequado interpretar a DUT dessa maneira de forma automática.

A Diretriz de Utilização estabelece critérios para determinadas coberturas obrigatórias previstas no Rol da ANS.

Uma negativa precisa ser analisada considerando:

• procedimento;

• justificativa médica;

• contrato;

• regras regulatórias;

• motivo apresentado pela operadora.

Pode existir uma exigência administrativa conforme o procedimento e a operadora.

Entretanto, se for pedido um relatório detalhado para um exame aparentemente simples, vale perguntar:

“Qual informação clínica precisa ser comprovada para autorizar este procedimento?”

Isso ajuda a identificar o motivo real da solicitação.

Antes de sair da consulta médica, confira se o pedido contém informações suficientes.

Quando pertinente, podem ajudar:

• nome correto do exame;

• região do corpo;

• indicação clínica;

• hipótese diagnóstica;

• histórico relevante;

• urgência.

Depois verifique se a clínica ou laboratório solicita a autorização diretamente.

O fluxo pode variar.

A solicitação pode ser feita:

• pelo beneficiário;

• pelo hospital;

• pela clínica;

• pelo laboratório;

• pelo médico;

• pelo portal do beneficiário;

• pelo aplicativo da operadora.

Antes de iniciar o processo, pergunte ao prestador se ele próprio solicita a autorização.

Utilize os canais disponíveis pela operadora:

• portal do beneficiário;

• aplicativo da operadora;

• SAC;

• WhatsApp, quando disponível;

• clínica ou hospital responsável pela solicitação.

Sempre guarde o protocolo.

Mantenha uma pasta com:

• pedido médico;

• laudo;

• exames anteriores;

• protocolo;

• prints do aplicativo;

• e-mails;

• negativa;

• data dos contatos.

Essa documentação pode ser importante caso seja necessário registrar uma reclamação.