Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar uma cirurgia?

Para uma cirurgia eletiva que envolva internação, o plano de saúde tem até 10 dias úteis para dar uma resposta à solicitação e deve garantir a realização do atendimento em até 21 dias úteis, desde que o procedimento esteja coberto e as condições aplicáveis, como carência, tenham sido cumpridas.

São dois prazos diferentes e essa distinção é muito importante:

Os dois números podem aparecer porque representam obrigações diferentes.

Quando se trata de procedimento de alta complexidade ou internação eletiva, a operadora deve fornecer uma resposta ao beneficiário em até 10 dias úteis.

Essa resposta não pode simplesmente ser:

“em análise”

ou

“aguardando auditoria”

como forma de cumprir formalmente o prazo.

A ANS esclarece que respostas genéricas e inconclusivas não atendem à regra. A operadora deve apresentar uma informação efetiva sobre a solicitação e, quando houver pendências logísticas, explicá-las de maneira clara.

Já para uma cirurgia realizada em regime de internação eletiva, o prazo máximo de garantia de atendimento é de 21 dias úteis.

A contagem prevista na RN nº 566/2022 vai da demanda pelo serviço ou procedimento até sua efetiva realização.

Uma cirurgia eletiva é uma cirurgia programada, ou seja, aquela que normalmente pode ser agendada antecipadamente.

Exemplos podem incluir, dependendo do caso clínico:

• cirurgia de hérnia;

• cirurgia de vesícula;

• cirurgia ortopédica programada;

• procedimentos ginecológicos;

• algumas cirurgias oftalmológicas;

• cirurgias reparadoras cobertas pelo plano;

• outros procedimentos sem necessidade imediata de atendimento emergencial.

Isso é diferente de uma situação de urgência e emergência.

Nesse caso, a regra muda.

A ANS determina que solicitações de procedimentos e serviços de urgência e emergência sejam respondidas imediatamente pela operadora.

Além disso, o prazo máximo de atendimento para urgência e emergência é imediato.

Portanto, uma situação com risco imediato à vida ou risco de lesões irreparáveis não deve seguir o mesmo fluxo de uma internação programada.

A caracterização clínica é feita pelo profissional responsável pelo atendimento.

A própria ANS esclarece que casos de emergência, com risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, devem ser caracterizados em declaração do médico assistente.

Por isso, quando houver urgência clínica, é importante que o relatório médico descreva claramente:

• diagnóstico;

• quadro atual;

• riscos;

• necessidade do procedimento;

• consequências da demora.

Esse é um ponto importante.

A RN nº 566/2022 estabelece que os prazos máximos de atendimento são contados a partir da demanda pelo serviço ou procedimento até a efetiva realização.

Por isso, guarde:

• data do pedido;

• data em que a operadora recebeu a solicitação;

• protocolo;

• prints do aplicativo da operadora;

• e-mails;

• documentos enviados.

Quanto mais clara estiver a data de início da solicitação, mais fácil fica acompanhar o prazo.

Mesmo quando o pedido de autorização é encaminhado pelo hospital ou pelo médico, o beneficiário continua tendo direito a obter informações sobre a solicitação nos canais da operadora.

A cartilha da ANS sobre atendimento ao beneficiário destaca que, mesmo quando o prestador faz o pedido diretamente, o consumidor pode acompanhar a demanda pelos canais de atendimento da operadora.

Portanto, não dependa apenas do hospital.

Peça também:

• número da autorização;

• número do protocolo;

• data da solicitação;

• status atual;

• eventuais pendências.

Durante o processamento inicial, sim.

O problema ocorre quando essa expressão é usada como resposta definitiva ao consumidor.

Pelas regras atuais de atendimento, após o prazo para resposta a operadora não pode simplesmente informar:

• “em análise”;

• “em processamento”;

• “em auditoria”.

A ANS esclarece que a resposta precisa ser conclusiva ou explicar objetivamente as medidas e pendências envolvidas na garantia do procedimento.

Pode solicitar documentação clínica necessária para analisar a autorização do procedimento.

Isso pode incluir:

• pedido médico;

• relatório;

• laudos;

• resultados de exames;

• justificativa clínica;

• exames anteriores.

Especialmente quando a cirurgia ou materiais solicitados dependem de critérios específicos do Rol da ANS ou das Diretrizes de Utilização, informações clínicas adicionais podem ser necessárias.

Não é adequado assumir automaticamente que cada nova solicitação documental dá à operadora um novo prazo completo de 21 dias.

A ANS estabelece que o prazo da garantia de atendimento considera a demanda até a efetiva realização. Além disso, pendências de logística ou análise não podem inviabilizar a realização tempestiva do procedimento.

Por isso, se surgirem sucessivas solicitações de documentos, registre todas as datas e protocolos.

Pergunte objetivamente:

“Qual documento está faltando para concluir a autorização?”

Peça que a operadora informe:

• nome do documento;

• informação necessária;

• quem deve emitir;

• como deve ser enviado;

• se há outra pendência.

Guarde essa informação junto da demais documentação.

Pode existir necessidade clínica de exames pré-operatórios ou documentos para análise da cirurgia.

Dependendo do procedimento, podem ser solicitados:

• exames laboratoriais;

• tomografia;

• ressonância magnética;

• avaliação cardiológica;

• exames de imagem;

• relatório do especialista.

A necessidade médica deve ser diferenciada de exigências administrativas sem explicação.

Procedimentos de alta complexidade possuem prazo máximo de atendimento de 21 dias úteis.

Eles também estão entre as solicitações para as quais a RN nº 623/2024 estabelece resposta ao beneficiário em até 10 dias úteis quando não houver resposta imediata.

Portanto:

resposta: até 10 dias úteis

garantia do procedimento: até 21 dias úteis

O prazo máximo para atendimento em regime de hospital-dia é de 10 dias úteis.

Por isso, nem toda cirurgia necessariamente utiliza o prazo de internação eletiva de 21 dias.

O enquadramento do procedimento importa.

Não necessariamente.

Os prazos da ANS servem para garantir acesso ao atendimento por profissional ou estabelecimento habilitado da rede do plano.

Eles não garantem necessariamente atendimento com um médico ou hospital específico escolhido pelo beneficiário.

A ANS deixa claro que os prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos da rede conveniada, e não necessariamente pelo prestador de preferência do consumidor.

Essa diferença é importante quando se procura um hospital específico da rede credenciada.

A operadora deve buscar uma alternativa para garantir o atendimento.

Segundo a ANS, quando não houver profissional ou estabelecimento disponível dentro do prazo, a operadora pode ter que indicar atendimento até mesmo fora da rede e custeá-lo, conforme as regras de garantia de acesso.

Em determinadas situações, pode haver também obrigação relacionada a transporte ou reembolso.

Portanto, a ausência de vaga em um hospital credenciado não significa simplesmente que o consumidor deva esperar indefinidamente.

Pode indicar outro prestador habilitado da rede para cumprir o prazo regulamentar.

Isso acontece porque o prazo da ANS não garante necessariamente atendimento no hospital escolhido pelo beneficiário.

Por isso, se você deseja um estabelecimento específico, consulte previamente os hospitais da rede credenciada.

Uma cirurgia pode ser objeto de negativa quando a operadora entende que existe alguma questão relacionada a:

• cobertura contratual;

• carência;

• segmentação do plano;

• Rol da ANS;

• Diretriz de Utilização;

• documentação;

• critérios específicos do procedimento.

Isso não significa que toda negativa esteja necessariamente correta.

O motivo precisa ser analisado.

Sim.

As regras atuais exigem transparência na resposta ao beneficiário e impedem respostas genéricas.

A RN nº 623/2024 determina critérios de clareza, segurança das informações, rastreabilidade e resolutividade nas solicitações dos consumidores.

Peça sempre a justificativa formal.

Se o plano de saúde negou uma cirurgia, organize:

1. pedido médico;

2. relatório;

3. exames;

4. protocolo;

5. motivo da negativa;

6. contrato;

7. documentos enviados.

Depois, procure o SAC e solicite uma revisão ou esclarecimento.

Se o problema não for resolvido, procure a ouvidoria.

Pode.

Para planos novos ou adaptados, a ANS informa que a operadora pode exigir até 180 dias de carência para as demais situações, enquanto urgência e emergência têm prazo máximo de 24 horas de carência nas condições previstas pela legislação.

Por isso, antes de discutir prazo de autorização, verifique se a carência do plano já foi cumprida.

Não da mesma forma.

A própria ANS informa que os prazos máximos de atendimento pressupõem que o beneficiário tenha cumprido a carência aplicável e possua cobertura para o procedimento solicitado.

Ou seja, são questões diferentes:

carência: quando o beneficiário passa a ter direito de usar determinada cobertura;

prazo de atendimento: quanto tempo a operadora possui para garantir o serviço depois que existe direito à cobertura.

Em casos envolvendo doenças preexistentes, também pode existir discussão sobre Cobertura Parcial Temporária, dependendo da contratação e das regras aplicáveis.

A CPT pode afetar temporariamente coberturas relacionadas a:

• procedimentos de alta complexidade;

• cirurgias;

• leitos de alta tecnologia;

quando ligados à doença ou lesão preexistente declarada, conforme o regime aplicável.

Por isso, uma negativa por CPT deve ser analisada separadamente de uma demora de autorização.

O Rol da ANS estabelece a referência de cobertura assistencial obrigatória dos planos regulamentados, respeitando a segmentação contratada.

Uma cirurgia pode envolver vários itens:

• procedimento principal;

• internação;

• materiais;

• medicamentos;

• exames;

• honorários;

• dispositivos.

Por isso, o processo de autorização pode analisar diferentes componentes.

As Diretrizes de Utilização estabelecem critérios de cobertura obrigatória para determinados procedimentos previstos no Rol.

Quando houver uma DUT aplicável, a operadora pode precisar de documentação para verificar se os critérios foram preenchidos.

Por isso, um relatório médico completo pode ser importante.

Cirurgias podem envolver discussão sobre materiais, próteses, órteses ou dispositivos.

Se houver algum problema relacionado ao material solicitado, peça à operadora e ao hospital que expliquem claramente:

• o que está pendente;

• qual material está sendo discutido;

• se existe alternativa;

• qual o impacto sobre a cirurgia;

• qual é o protocolo.

Uma discussão de material não deve simplesmente transformar a solicitação em um status indefinido de “em análise”.

sso acontece com frequência em processos de autorização.

O hospital pode dizer:

“Estamos aguardando o plano.”

E o plano:

“Estamos aguardando o hospital.”

Nesse caso, peça informações objetivas às duas partes:

Ao hospital

• quando o pedido foi enviado?

• qual o número da solicitação?

• existe alguma pendência?

• foi pedido algum material adicional?

À operadora

• quando o pedido foi recebido?

• qual o protocolo?

• existe documento pendente?

• qual é a situação da autorização?

• qual o prazo para resposta?

Guarde tudo.

Se a cirurgia envolve internação eletiva ou procedimento de alta complexidade e a operadora não apresentou resposta adequada dentro de 10 dias úteis:

1. entre no SAC;

2. informe o protocolo original;

3. peça uma resposta conclusiva;

4. registre um novo protocolo;

5. consulte a ouvidoria, se necessário;

6. avalie uma reclamação na ANS.

A RN nº 623/2024 está em vigor desde 1º de julho de 2025 e estabelece esses prazos de resposta às solicitações assistenciais.

A situação exige atenção.

O prazo de até 21 dias úteis é a referência da ANS para garantir atendimento em regime de internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, quando aplicável.

Entre em contato imediatamente com a operadora e peça:

• solução para realização;

• outro hospital, se necessário;

• protocolo;

• justificativa para o atraso.

Se não houver solução, registre uma reclamação na ANS.

Sim.

Quando existe dificuldade relacionada à cobertura de uma cirurgia, o consumidor pode registrar uma reclamação assistencial.

Uma das ferramentas utilizadas pela Agência é a NIP da ANS, a Notificação de Intermediação Preliminar.

Atualmente, nas demandas assistenciais registradas por NIP, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.

Não.

A NIP é um mecanismo de intermediação da reclamação.

Ela não significa automaticamente que:

• a negativa será revertida;

• a cirurgia será autorizada;

• a operadora receberá multa;

• o consumidor “ganhou” a discussão.

Mas pode ser um canal importante quando o problema não foi solucionado diretamente.

Antes de registrar a reclamação na ANS, reúna:

• nome da operadora;

• número da carteirinha;

• pedido médico;

• relatório médico;

• data da solicitação;

• protocolo;

• documentos enviados;

• resposta recebida;

• eventual negativa;

• data prevista para a cirurgia.

Use o checklist para reclamação na ANS.

Você também pode utilizar o gerador de texto para reclamação.

Sim.

A ouvidoria é um canal importante quando o atendimento inicial não resolveu o problema.

Uma sequência prática pode ser:

hospital → operadora → SAC → ouvidoria → ANS

Em uma situação de urgência ou emergência, porém, a prioridade é o atendimento médico imediato.

Sim.

A ouvidoria é um canal importante quando o atendimento inicial não resolveu o problema.

Uma sequência prática pode ser:

hospital → operadora → SAC → ouvidoria → ANS

Em uma situação de urgência ou emergência, porém, a prioridade é o atendimento médico imediato.

Não tome essa decisão apenas com base na existência de uma solicitação ainda em andamento.

Além disso, o cancelamento do plano pode afetar a própria cobertura pretendida.

Se a insatisfação for recorrente, depois de resolver a situação atual pode fazer sentido estudar:

• trocar de plano;

• portabilidade;

• ferramenta Posso fazer portabilidade?;

• ferramenta Quando posso trocar de plano?.

A resposta depende do tipo de procedimento.

Para uma cirurgia eletiva com internação, a regra prática atual é:

até 10 dias úteis para a operadora apresentar uma resposta e até 21 dias úteis para garantir a realização do atendimento, quando a cirurgia está coberta e as condições aplicáveis foram cumpridas.

Para procedimentos de alta complexidade, a lógica é semelhante:

resposta: até 10 dias úteis
atendimento: até 21 dias úteis

Para hospital-dia, a garantia do atendimento é de até 10 dias úteis.

Para urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

O consumidor deve sempre guardar protocolos e acompanhar a solicitação desde o primeiro pedido.