O que é plano de saúde PME e como funciona?

Sim.

Esse é o primeiro ponto importante para entender como essa modalidade funciona.

“Coletivo empresarial” é a modalidade de contratação reconhecida pela ANS.

Já PME é uma denominação utilizada comercialmente para produtos empresariais direcionados principalmente a pequenas e médias empresas ou grupos menores.

Ou seja:

um plano PME é um plano empresarial voltado comercialmente a um determinado porte de empresa ou grupo.

Para conhecer as opções comerciais disponíveis, veja a página de planos de saúde PME.

A classificação regulatória utilizada pela ANS é plano coletivo empresarial.

A própria regulamentação classifica os planos, quanto à forma de contratação, em:

• individual ou familiar;

• coletivo empresarial;

• coletivo por adesão.

“PME” não aparece como uma quarta modalidade regulatória independente.

É uma forma utilizada no mercado para segmentar produtos empresariais conforme o porte ou número de beneficiários.

Por isso, a quantidade considerada PME pode mudar entre operadoras e linhas comerciais.

Podem contratar produtos empresariais pessoas jurídicas que atendam aos critérios definidos pela modalidade e pelo produto.

Dependendo da operadora, podem existir opções para:

• pequenas empresas;

• médias empresas;

• empresas familiares;

• escritórios;

• clínicas;

• comércios;

• startups;

• empresas de serviços;

• outros negócios com CNPJ.

A simples existência de um CNPJ, porém, não significa que todo produto PME estará automaticamente disponível.

É necessário verificar elegibilidade, região e composição do grupo.

Não existe um único número mínimo comercial válido para todas as operadoras.

Um produto pode aceitar determinado tamanho de grupo, enquanto outro exige uma composição diferente.

Por isso, é possível encontrar no mercado produtos para:

• grupos muito pequenos;

• pequenas equipes;

• empresas com dezenas de beneficiários;

• grupos maiores.

A quantidade deve ser confirmada no produto específico.

Pode existir produto empresarial que aceite contratação com apenas um beneficiário, dependendo das regras comerciais e da elegibilidade.

Isso não significa que todas as operadoras permitam.

Veja Plano CNPJ pode ter 1 vida?.

Também pode haver opções.

Uma empresa pode, por exemplo, contratar para:

• dois sócios;

• titular e dependente elegível;

• sócio e funcionário;

• outras composições aceitas pelo produto.

Veja Plano CNPJ com 2 vidas: como funciona?.

Como a contratação é coletiva empresarial, é necessário existir vínculo elegível com a pessoa jurídica.

A regulamentação permite a participação, dentro das condições aplicáveis, de grupos como:

• empregados;

• sócios;

• administradores;

• estagiários;

• aposentados e demitidos nas hipóteses previstas;

• familiares como dependentes.

O contrato pode estabelecer condições específicas para ingresso.

Sim.

O sócio não precisa necessariamente ser empregado CLT da própria empresa para poder participar.

O vínculo societário pode permitir a elegibilidade ao contrato empresarial.

Veja Plano empresarial para sócios: como funciona?.

Podem, quando a inclusão estiver prevista no contrato.

Entre as possibilidades regulamentares para o grupo familiar estão:

• cônjuge ou companheiro;

• parentes consanguíneos dentro dos graus permitidos;

• parentes por afinidade dentro dos limites regulamentares.

Mas a possibilidade regulamentar não significa que todo produto comercial aceite qualquer composição.

Veja Quem pode ser dependente no plano empresarial?.

Sim.

O grupo empresarial pode mudar ao longo do tempo.

Novos funcionários podem ingressar quando passam a possuir vínculo elegível e são incluídos conforme as regras do contrato.

O momento dessa inclusão é especialmente importante em contratos com 30 ou mais beneficiários por causa das regras de carência.

Veja Funcionário novo pode entrar no plano empresarial depois da contratação?.

Plano PME pode ter carência.

O número de beneficiários é importante.

Até 29 beneficiários

Pode haver aplicação das carências previstas no contrato.

30 ou mais beneficiários

Há dispensa de carência para o beneficiário que solicitar o ingresso dentro do prazo regulamentar — até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa.

Portanto, não é correto anunciar que todo plano empresarial é automaticamente “sem carência”.

Veja Plano empresarial tem carência?.

Quando houver aplicação de carência, os limites regulamentares para planos novos podem chegar a:

• 24 horas para urgência e emergência;

• 300 dias para parto a termo;

• 180 dias para as demais situações.

O contrato pode estabelecer períodos menores.

Carência e doença ou lesão preexistente não são exatamente a mesma coisa.

Em determinadas situações pode existir Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT.

Nos planos empresariais com 30 ou mais beneficiários, há proteção específica para quem ingressa dentro do prazo regulamentar.

Por isso, a quantidade de vidas e a data de ingresso precisam ser verificadas antes da contratação.

O reajuste dos planos coletivos empresariais funciona de maneira diferente dos planos individuais ou familiares.

Uma das divisões mais importantes é o número de beneficiários.

Contratos com menos de 30 beneficiários

As operadoras devem aplicar a regra de agrupamento de contratos.

Contratos coletivos menores da operadora são reunidos para a aplicação do percentual de reajuste do agrupamento.

Contratos com 30 ou mais beneficiários

A sistemática é diferente e envolve a negociação do contrato coletivo.

Isso significa que uma empresa deve analisar não apenas o preço inicial, mas também como funciona o reajuste.

Porque existe uma diferença regulatória entre grupos:

até 29 beneficiários

e

30 ou mais beneficiários.

Essa divisão aparece em pontos importantes como:

• carência;

• cobertura parcial temporária em determinadas situações;

• reajuste.

Mas atenção:

30 beneficiários não é uma definição universal de PME.

Uma operadora pode usar outra faixa comercial para definir suas linhas PME.

Uma coisa é o segmento comercial.

Outra é o limite regulatório que altera determinadas regras.

Não existe um preço único por funcionário ou beneficiário.

O valor pode variar conforme:

• faixa etária;

• cidade;

• quantidade de vidas;

• operadora;

• produto;

• rede hospitalar;

• acomodação;

• abrangência;

• coparticipação.

Por isso, uma empresa com cinco pessoas pode receber uma proposta muito diferente de outra empresa também com cinco pessoas.

O perfil etário, a cidade e o produto escolhido podem mudar a mensalidade.

Não existe uma regra universal.

O tamanho do grupo influencia as condições comerciais, mas não é o único fator.

Também entram na análise:

• idades;

• rede;

• localização;

• produto;

• negociação;

• características do contrato.

Portanto, quantidade de vidas isoladamente não permite prever o valor.

Sim.

Existem produtos empresariais com e sem coparticipação.

Quando existe coparticipação, determinados usos podem gerar cobranças adicionais de acordo com o contrato.

Por isso, duas propostas com mensalidades diferentes não devem ser comparadas sem entender essa característica.

Uma análise melhor considera:

mensalidade + possíveis cobranças de utilização.

O plano também pode possuir diferentes opções de acomodação.

Enfermaria

Internação em acomodação coletiva conforme o produto.

Apartamento

Internação em acomodação privativa conforme as condições contratadas.

A acomodação pode alterar o preço e deve ser considerada na comparação entre propostas.

Pode.

Existem produtos com diferentes tipos de abrangência, como:

• municipal;

• grupo de municípios;

• estadual;

• grupo de estados;

• nacional.

Uma empresa com funcionários concentrados em uma região pode ter uma necessidade diferente de outra com equipe distribuída pelo Brasil.

A rede credenciada deve estar entre os principais critérios.

Antes de contratar, identifique:

• onde os funcionários moram;

• onde trabalham;

• quais hospitais são importantes;

• quais laboratórios utilizam;

• onde existe pronto atendimento.

Depois, compare os produtos disponíveis.

Não basta saber que determinada operadora possui um hospital em sua rede geral.

É necessário conferir se o produto contratado possui aquele prestador.

Na pesquisa interna realizada pela Help Corretora com seus corretores, Amil recebeu 16 citações quando a pergunta foi direcionada ao perfil PME.

Foi a operadora mais lembrada nesse recorte entre as respostas autorizadas.

Esse resultado representa a percepção dos profissionais participantes, que atuam principalmente com clientes da capital e Grande São Paulo.

Isso significa que Amil é o melhor plano PME?

Não.

A pesquisa não é um ranking nacional.

O resultado indica que Amil foi a operadora mais associada ao perfil PME pelos corretores participantes.

A escolha real continua dependendo de:

• cidade;

• quantidade de vidas;

• idades;

• rede;

• orçamento;

• produto disponível.

A própria pesquisa interna sugere que sim.

Para o perfil PME, Amil recebeu 16 citações.

Quando a pergunta mudou para empresas maiores, o resultado ficou mais equilibrado:

• Bradesco Saúde: 9 citações;

• Amil: 8 citações.

Isso reforça um ponto importante:

a operadora que faz sentido para uma pequena empresa não precisa ser a mesma que se destaca em um grupo empresarial maior.

O tamanho e o perfil da população beneficiária devem fazer parte da comparação.

Não.

O MEI é uma forma específica de empresário individual.

PME é uma expressão mais ampla utilizada para pequenas e médias empresas e também para segmentar linhas comerciais de planos empresariais.

Um MEI pode encontrar determinados produtos empresariais para grupos pequenos, mas isso não transforma MEI e PME em sinônimos.

Veja PME e MEI são a mesma coisa?.

Não.

A exigência de pelo menos seis meses de atividade está relacionada à contratação por empresário individual, categoria em que se enquadra o MEI.

Ela não deve ser aplicada automaticamente a qualquer empresa classificada comercialmente como PME.

Essa diferença é importante porque “PME” não define a natureza jurídica do CNPJ.

PME faz parte do universo empresarial.

O plano coletivo empresarial é a modalidade.

PME é uma segmentação comercial utilizada para determinadas empresas ou grupos menores.

Para aprofundar essa diferença, veja Qual a diferença entre plano PME e plano empresarial?.

A documentação depende da empresa, dos beneficiários e do produto.

Normalmente é necessário comprovar:

Empresa

• existência e regularidade da pessoa jurídica;

• dados cadastrais;

• representação da empresa.

Beneficiários

• identificação;

• vínculo com a empresa;

• documentação dos dependentes, quando houver.

Sócios, funcionários e dependentes podem exigir documentos diferentes.

Veja Quais documentos são necessários para contratar plano de saúde CNPJ?.

A administração continua depois da contratação.

Ao longo do contrato, a empresa pode precisar gerenciar:

• inclusão de novos funcionários;

• exclusão de pessoas desligadas;

• inclusão de dependentes;

• atualização de dados;

• movimentações cadastrais;

• reajustes;

• mudanças no quadro de beneficiários.

Por isso, plano PME não deve ser visto como uma compra pontual.

É um benefício empresarial que precisa ser administrado durante sua vigência.

Mesmo em empresas pequenas, é importante saber:

• quem está ativo no plano;

• quais dependentes estão incluídos;

• quando novos funcionários ingressaram;

• valores cobrados;

• coparticipações;

• reajuste;

• mudanças de rede;

• regras do contrato.

Quando a empresa começa a crescer, esse controle se torna ainda mais relevante.

Pode valer a pena quando oferece uma combinação adequada entre:

• custo sustentável;

• rede útil;

• condições de contratação;

• perfil dos funcionários;

• dependentes;

• localização.

Além do acesso à assistência médica, o plano pode fazer parte do pacote de benefícios oferecido pela empresa.

Veja também Vale a pena oferecer plano de saúde em pequenas empresas?.

Antes de solicitar uma proposta, responda:

1. quantas pessoas entrarão?

2. quais são as idades?

3. onde os beneficiários moram?

4. haverá dependentes?

5. quais hospitais são importantes?

6. qual é o orçamento?

7. haverá coparticipação?

8. prefere enfermaria ou apartamento?

9. precisa de cobertura nacional?

10. quais carências existem?

11. como funciona o reajuste?

12. como entram novos funcionários?

Depois, compare produtos equivalentes.

1. Organize o grupo

Defina quem entrará no plano.

2. Levante as idades

As faixas etárias influenciam o preço.

3. Defina a região

A cidade interfere na disponibilidade e na rede.

4. Liste hospitais importantes

Isso ajuda a eliminar produtos inadequados.

5. Compare propostas

Avalie preço e características em conjunto.

6. Confira as regras

Leia carência, coparticipação, reajuste e dependentes.

7. Separe os documentos

Comprove empresa e vínculos.

8. Formalize a contratação

Confira as condições finais antes da assinatura.